חיפוש

המטופל הישן מתעורר: תקציר מאמרו Ledermann

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

שינה של מטופלים במהלך הטיפול היא אחת ההתנהגויות המאתגרות עבור המטפל. לאורך השנים הוצעו פירושים שונים למצבי שינה של מטופלים. כותבים מסוימים ראו שינה כהתנגדות או אקטינג אאוט, אחרים ראו אותה כהתנהגות תקשורתית המלמדת על יחסי האובייקט וחוויות העבר של המטופל. במאמר זה, Ledermann (1986) מציג את מושגיו של מיכאל פורדהם, מייסד אחד הזרמים שיצאו מהפסיכולוגיה היונגיאנית, ואת האופן בו הם מסייעים להבנת מצבי שינה במהלך טיפולים.

מושגיו של Fordham

באמצעות רעיונותיו של Fordham, Ledermann מבקש להציג הדרכה על טיפול במטופל אשר הפך ניתן לאנליזה לאחר כשלוש שנים מייאשות של טיפול בו היה פאסיבי כמעט לגמרי. מטופל זה היה פגוע באופן ראשוני ביותר ולכן מחקריו של Fordham על התפתחות הילד ועל מערכת ההגנות הראשוניות של העצמי הראשוני היו משמעותיים במיוחד. ראשית, Ledermann מבקש להציג בקצרה את רעיונותיו המרכזיים של Fordham.
במהלך עבודתו עם ילדים במלחמת העולם השניה, Fordham זיהה (במקביל ליונג, למרות שלא הכירו) שסימבולים של העצמי מופיעים כבר בחלומות וציורים של ילדים צעירים מאוד. גילוי זה גרם לו לטעון כי הילד מגיע לעולם עם זהות ראשונית אותה כינה העצמי הראשוני (Primary self). Fordham פיתח גם את מושג הדה- אינטגרציה (deintegration)- העצמי הראשוני מחלק עצמו באופן ספונטני למערכות אותן כינה דה-אינטגרציות (deintegrates). מערכות אלו עוברות אינטגרציה מחדש לתוך העצמי של הפעוט, והתהליך החוזר של דה-אינטגרציה ורה-אינטגרציה מבנה את האגו ומתקיים לאורך כל החיים. תפיסה זו עמדה בניגוד לתפיסתו של יונג לפיה הפעוט הוא באופן פיסי חלק מהאם ומתמזג בפסיכולוגיה של הוריו עד לשלב בו הוא מתייחס לעצמו כ'אני', בין גיל שלוש לחמש.
Fordham אף יצא נגד תפיסתו של יונג לפיה אינדיווידואציה מתחילה רק במחצית החיים השניה, כאשר האגו כבר אינו מהווה תפקיד מרכזי כבעבר. Fordham החזיק בתפיסה לפיה אינדיווידואציה היא המטרה לאורך כל החיים.
גילוי נוסף של Fordham אשר מרכזי ביותר להבנת המטופל שיוצג הוא תפיסתו את הגנות העצמי, הגנה טוטאלית מפני אובייקטים שאינם העצמי אשר באות לידי ביטוי בשתיקה או בהתקפות מילוליות הכוונות לאיון התהליך הטיפולי. Fordham פיתח רעיון זה במיוחד דרך מחקריו על אוטיזם: כאשר הילד מוצא את עצמו בסביבה עוינות באופן חמור, מופיעה מערכת הגנות מוקדמת המכוונת להיפרדות מהעצמי המקורי לשם הבטחת הישרדותו של הילד.

יישום קליני

Ledermann מבקש להמחיש כיצד רעיונות אלו של Fordham סייעו ל"הערת" מטופל בעל קווים אוטיסטים אשר ישן במרבית המפגשים הטיפוליים שלו במשך שנתיים, ובהפיכתו לניתן לאנליזה.
המטופל, ק', היה איש מקצוע צעיר ואינטליגנט. במסגרת האנליזה ניכר היה כי הוא מתקשה להיות קשור לאמו ותחת זאת הוא פיתח מצב של "הידבקות" אליה (adhesion). בהקשר זה, Isca Wittenberg תיארה הידבקות אצל ילד אוטיסט כהגנה פרימיטיבית נגד אובדן אשר ה"היצמדות" שבה מונעת כל איום הנובע משינוי.
בגיל ההתבגרות ק' חש כי הדרך היחידה שלו להיפרדות מהמטריצה האימהית היא התרחקות פיסית והוא היגר לארץ אחרת בגיל 17. במהלך השנתיים וחצי הראשונות של הטיפול הוא היה כמעט בלתי מודע לרגשות כלפי אנשים אחרים וכלפי האנליטיקאי שלו. הוא נהג לתקוף מילולית את המטפל ונטה להתפרצויות זעם סביב נושאים הקשורים לאמו וכלפי אנשים בעלי עמדות הוריות בחייו כמנהלים. כאשר חש כי אינו מוערך דיו הוא חווה קולגות ובוסים כנצלניים ושודדים אותו. הוא חשף בפני המטפל אינפורמציה מועטה בלבד על עולמו החיצוני. לאחר כ-15 חודשים של ניסיונות לאנליזה במהלכם נראה היה כי ק' מאמץ עצמי כוזב המשתוקק לשתף פעולה כלפי חוץ, נעשה ברור כי העצמי האמיתי מתנגד לחלוטין לכל ניסיון של המטפל להגיע אליו.
Ledermann והמודרך שלו הניחו כי מדובר במטופל בעל קווים אוטיסטיים: הוא חווה עצמו כ"עטוף בבועה מבודדת" כאילו עדיין לא נולד. הוא חש כי "סדין לבן כרוך סביב חייו" וחווה את נוכחות של "קיר זכוכית" בינו לבין אנשים אחרים. תחושות אלו תואמות את המבנה ההגנתי הראשוני שתיאר Fordham. Fordham תיאר כיצד הנסיגה מהעולם אינה מאפשרת לעולם פנימי להתפתח באופן עשיר וחי, וכיצד הדה-אינטגרטים הופכים נוקשים ומקובעים. ק' תיאר חלומות ילדות על התגוררות במדבר ותחושות של "חללים מתים ריקים" בתוכו. בשלב מאוחר יותר התברר שהסביבה האימהית הביתית היתה עוינת כלפי תהליכי דה אינטגרציה ורה-אינטגרציה. לצד זאת יש לציין כי Fordham הדגיש כי מה שהאם עושה תלוי באופן משמעותי גם בתינוקה.
ק' הביא לאנליזה חלום בו גולש קטנטן מחליק מטה בשיפוע ונעלם באגם קפוא בו יאכל על ידי עכברושים מבלי שאיש יוכל לסייע לו. נראה היה שק' לא מצליח ליצור יחסים עם המטפל שלו.
לאחר כ-15 חודשי אנלזיה הגיע שלב של עייפות קיצונית ושל שינה. ק' הרבה להחמיץ פגישות, לא פעם את שלושת הפגישות השבועיות שלו, וקישר זאת לגיל שש בו ישו נגלה בפניו כאשר הוא "מפיץ הילה רבת משמעות" שמשמעה שק' הוא 'הנבחר'". חוויה זו תואמת את טענתו של Fordham לפיה הילד בעל המנגנונים האוטיסטיים מפתח לעתים מאפיינים יהירים ואומניפוטנטים המכסים על תחושת הריקנות ועל האימה חסרת הצורה. ק' טען כי אינו מצליח להתעורר למפגשי הבוקר וחש "תקוע במיטה" אליה התייחס כ"מציאות האמתית" שלו. בחלק מהמקרים הוא אף נרדם ברכבת בדרכו לטיפול ועל כן איחר במידה רבה. גם באנליזה הוא נראה תקוע כאשר שכב חסר תנועה ללא כל הבעת פנים. נראה היה כי הוא דבוק לאנליזה ללא כל קשר למטפל. גם כאשר ק' התקשה לשלם עבור שלושה מפגשים שבועיים הוא סירב להגיע פעמיים בשבוע. יחד עם זאת, כל התייחסות של המטפל לקשר ביניהם, עדינה ורגישה ככל שתהיה, נחוויתה כחודרנית ודורשנית. תגובתו של ק' היתה שקיעה למצב של שינה עמוקה תוך שניות, כאשר השינה יכלה להימשך גם עד לסוף הפגישה. ק' אמר כי שתיקה היא מהותו האמתית.
במשך זמן ממושך הוא לא חשף חומרים אשר יסייעו להבין את קורותיו במהלך חודשי חייו הראשונים. המטפל חש יותר ויותר חסר תועלת, כועס, מיואש ומנותק, והפך ישנוני בעצמו. הוא חש כי אינו קיים עבור ק' וכי מה שמסייע לו בתקופה קשה זו נובע משני מקורות. אחד היה תקוותו של המדריך אשר נבעה מטענתו של Fordham כי בסביבה טובה יותר, העצמי הראשוני של המטופל הופך אקטיבי וחוזר לתהליכי הדה אינטגרציה ורה אינטגרציה ביחס לאם ולאינטראקציה איתה. הגורם השני היה השערתו של Fordham לגבי ההגנות המוקדמות של העצמי. הוא טען כי כאשר האם אינה מתאימה לצרכי הילד באופן מדויק היא אינה קיימת בעיניו, וחוויה זו תאמה את תחושת המטפל מול ק'. במהלך "שנות השינה" ק' כמעט ולא התייחס לחייו החיצוניים, אך הוא ציין באופן אגבי כי החל בקשר זוגי ולאחר מכן סיפר באופן דומה על אירוסיו. הוא תיאר קשיים מיניים אך הסביר את היעדר היחסים המיניים באמונתו הקתולית. הוא התחתן לבסוף אך תיאר קשיים בסיפוק בת הזוג.
לאחר מספר שנים של מתן סביבה מחזיקה במסגרת האנליטית, החלו להתרחש שינויי חשובים: ק' הפך אקטיבי יותר ונזכר בחוויות שונות. לאט לאט ניתן היה ללמוד על חוויותיו הראשונות כתינוק. ק' היה השלישי מבין שישה ילדים וגילה כי אמו היתה חולה ומדוכאת עם לידתו. היא חשה כי אינה יכולה להתפתח עקב אמונתה הדתית לפיה עליה להביא ילדים רבים. כאשר היה בן שנתיים אמו חלתה בהפטיטיס ונסעה למולדתה, ממנה חזרה כעבוד שנה עם יריב חדש- האח הרביעי. היא היתה אם קפדנית ביותר והעונש המועדף עליה היה חוסר דיבור עם ק' במשך מספר ימים, כאשר הוא הגיב בשתיקה נקמנית מצדו. חוויות אלו הסבירו את הקשר שק' יצר עם המטפל. בהמשך, כאשר ק' סיפר גם שידוע לו כי כתינוק הרבה להירדם במהלך הנקה וישן כשהחלב ניגר על פניו, התבררה גם חווית המטפל כי הוא "מניק" את המטופל ללא שיתוף פעולה מצדו, וכי הפירושים שלו פשוט נוזלים לחינם. ק' סיפר גם על האופן בו אמו היתה מעירה אותו בבקרים על ידי פשיטת הפיג'מה שלו בפתאומיות, וחוויה זו תאמה את הקושי שלו להתעורר באנליזה: אמו/המטפל של ק' היו צריכה להעיר אותו בעדינות וברגישות, מתוך כבוד לעצמיותו, אך חוויה זו התאפשרה רק באנליזה. ק' תיאר את חוסר הרגישות של בני משפחתו לרגשותיו ואת האופן בו חוסר רגישות זו מנע ממנו להיות רגיש בעצמו לרגשותיו ולהכיר אותם.
המודל של Fordham סייע בהמשגת חוויותיו הראשוניות של המטופל: חוויות של פיטמה הנדחפת לפיו ללא רגישות לצרכיו ורגשותיו. מול חוויות מסוג זה המטופל פיתח הגנה של הימנעות מאינטראקציות. עם עלייתם של תכנים אלו באנליזה, נראה היה שק' מתחיל להתעורר לחיים בהיבטים שונים של חייו: הוא כמעט ולא נרדם באנליזה ובפעם בא נרדם העלה בעצמו את השאלה מה משמעות ההירדמות ומה הרגשות העומדים מאחוריה: "אולי זו שינה כועסת?", הוא תהה. אבל יותר מכל, נראה היה כי לראשונה הוא "ער" ומקיים דיאלוג של ממש עם המטפל שלו.

ביבליוגרפיה:

A sleeping patient wakes up. Ledermann, R. The Journal of Analytical Psychology, Vol 31(3), Jul 1986, 255-261.