חיפוש

עבודה עם המטופל ה(פסיכו)סומטי על פי הפסיכואנליזה הצרפתית

פורסם על ידי ד"ר אבישג פלוסי

ביום שישי ה-3.3.17, התקיים יום העיון "היבטים תאורטיים וקליניים על פי הפסיכואנליזה הצרפתית בעבודה עם המטופל ה(פסיכו)סומטי", ביוזמת התכנית לפסיכותרפיה באוניברסיטת תל אביב. שינוי לא צפוי במצבה הבריאותי של אורחת הכבוד, מריליה איזנשטיין, פסיכואנליטיקאית מנחה בחברה הפסיכואנליטית ההלנית והפריזאית, מנע את הגעתה לארץ. לכן, הרצאותיה הוקלטו מראש והוקרנו בפני באי הכנס. לאחר כל הרצאה התקיים דיון מעמיק שאליו הגיבה הגב' איזנשטיין בסוף היום.

מבוא: גישה בת זמננו לתיאוריה ולעשייה קלינית בשדה הפסיכוסומטי – מריליה איזנטשיין (הרצתה בפועל הגב' אלינה שלקס)

בהרצאת המבוא של יום העיון 'היבטים תאורטיים וקליניים על פי הפסיכואנליזה הצרפתית בעבודה עם המטופל הפסיכוסומטי', ביקשה איזנשטיין להתמקד בזרמים פוסט-פרוידיאניים ומושגי יסוד נושא. פרויד, שסבל מהתקפי חרדה, התעניין בשדה הפסיכוסומאטי והתייחס בעבודותיו הראשונות לאפשרות לטפל בסימפטומים גופניים על-ידי פסיכואנליזה. הוא הבדיל בין סימפטומים גופניים של פסיכו-נוירוזה, או היסטריה קונברסיבית, לבין אלה שנובעים מנוירוזות "אקטואליות" ("Actual Neurosis"). לדידו, בהיסטריה קונברסיבית הסימפטומים הם תוצאה של קונפליקט פנימי מודחק, לרוב מבוסס טראומה מוקדמת: הסימפטומים הגופניים הם בעלי משמעות סימבולית, והגוף כמו מספר סיפור. לעומת זאת, נוירוזה אקטואלית מאופיינת בגרייה פיזית שאיננה מותמרת לתוכן נפשי פנימי: הקונפליקט או הפגיעה לא מקבלים משמעות סימבולית, ומעידים על כשלים והקפאה מסיבית של חיי הרגש. בפועל, מציינת שלקס, סביר שנפגוש בקליניקה את שני המנגנונים הפסיכוסומאטיים יחד, האחד מתואר על ידי תאוריית קונפליקט והשני מבוסס על תאוריית חסך.

איזנשטיין הזכירה בקצרה התייחסויות תיאורטיות נוספות בשדה הפסיכוסומטי. כך למשל, פרנצי הרחיב את הדיון של פרויד על הנוירוזה האקטואלית והציע פסיכואנליזה של נוירוזות "אורגניות" (כלומר, נוירוזות שפוגעות בתפקוד התקין של איבר מסוים). לעומתו, גרודק התייחס לכל מחלה סומאטית כבעלת משמעות סימבולית, בדומה להיסטריה הקונברסיבית של פרויד. דנבר כוננה מתודולוגיה של חקירה קלינית שמקשרת בין פרופילים אישיותיים מסוימים למחלות ספציפיות בגוף.

אל מול הקשר הדואליסטי של גוף ונפש, בו חלק מהאנליטיקאים ראו בסימפטום הפיזי כלי להעברת משמעות ואילו אחרים ראו בו תוצאה של ארגון מנטאלי כושל ביצירת משמעות, האסכולה הצרפתית ביקשה להחזיר את הפוקוס לתהליכי ההעברה בין המטפל למטופל, בניסיון להחזיק תפיסה מוניסטית שאינה מפרידה בין גוף לנפש, אלא מתמקדת בתהליך הסומטיזציה, המורכב משרשרת אירועים נפשיים שיוצרת את הופעתה של ההפרעה הסומטית. הצרפתים הבחינו בין שני תהליכים אפשריים - האחד רגרסיבי, ואילו השני מתרחש על ידי התרת ההתלכדות של הדחפים (unbinding of the drives). שני התהליכים הנפשיים נבדלים במידת המנטליזציה – כלומר במידת העיבוד הנפשי.

תהליך הסומטיזציה דרך רגרסיה מתבטא בהתקפים סומטיים שפירים והפיכים באנשים בעלי ארגון נפשי נורמטיבי, כלומר, בעלי מסוגלות מספקת למנטליזציה. פייר מרטי מגדיר סוג זה של התקפים כ"אי סדירות בתפקוד הנפשי", המתאפיינת בשינויים קלים בתפקוד של הסמוך-למודע, דרך שינויים בנגישות לכל שכבות הייצוג ותנועות הדחקה. תהליך זה נחשב "בריא", שכן הוא מאפשר התמודדות מסוימת בעומס היתר של החיים הנפשיים, דרך ארוגניזציית-יתר של איבר בגוף שעשויה להוביל להפרעה סומטית זמנית, אשר בדרך כלל חוזרת על עצמה באותו אופן אצל אותו אדם. לדוגמא התקפי אסטמה, כאבי ראש או כאבי גב, כיבי קיבה, דלקת במעי הגס או התקפים של יתר לחץ דם.

בניגוד לתהליך הרגרסיבי, סומטיזציה דרך התרת ההתלכדות של הדחפים מאופיינת בכשל זמני או קבוע במנטליזציה, וגורם בדרך כלל לחולי קשה ומחמיר שאף עלול להוביל למוות. במקרה זה, האדם מציג מבנה נפשי לא נוירוטי, בו בולט ממד של אבדן נרקיסיסטי או טראומה שעוררה פצעים נרקיסיסטיים מוקדמים. התהליך מתאפיין במספר סימפטומים שהאסכולה הצרפתית מכנה "חיים אופרטיביים" (vie opératoire), ובמרכזו "דיכאון חסר אובייקט", או "דיכאון מהותי" (essential depression). דיכאון מהותי שונה מהדיכאון הקלאסי בכך שהמטופל מתאר את עצמו כ"ריק" אך אינו סובל, הוא מתפקד אבל לא חולם, לא חושק וגם לא מתלונן. ניתן לומר כי הוא אינו מסוגל להיות ברגרסיה; קיימת הגנה דרסטית מפני מגע עם העולם הפנימי, המתבטאת בעיסוק יתר במציאות החיצונית והטענה של החושים הפיזיים. כאשר תפקוד זה הופך לכרוני, ניתן להבחין בהידרדרות של האני העליון, הפועל להתשת האני וגורם לחוסר ארגון טופוגרפי.

לקראת סיומו של חלק זה, איזנשטיין הזכירה את המכון הצרפתי לפסיכוסומאטיקה -מרכז לאשפוז יום לחולים פסיכוסומאטיים המתמקד בעבודה קלינית באוריינטציה פסיכואנליטית. היא ציינה את חשיבותה של "אמנות השיחה", והסבירה כי על מנת לעודד את המטופל לעבודה של הסמוך למודע, כדאי להימנע משתיקה, ולהשתמש בטכניקות אסוציאטיביות, במטרה להעיר את תהליכי החשיבה ולהעניק לחיים סיפור ומילים. עלינו "לעזור למטופלים לגלות ולחלוק את העונג הכרוך בהבניה של חוויה רגשית דרך דיבור, שפה וקשר."

הרצאה ראשונה: "חשיבה: אקט של הבשר" – מריליה איזנשטיין (הרצאה מוקלטת)

כבר במאה השנייה לספירה כותב התאולוג הנוצרי טרטוליאנוס מקרתגו על החיבור וההשפעה ההדדית בין הנשמה לגוף. חשיבה, אומרת אייזנשטיין דרך טרטוליאנוס, היא אקט של הבשר (Tertullian, 2003). השקפה זו, שרואה את הנפש כמונעת, מושפעת ומותמרת על-ידי הגוף, בולטת גם בזרם המוניסטי של שפינוזה במאה ה-17, שלטענת איזנשטיין נמצא בבסיסה של הפסיכואנליזה ובא לידי ביטוי בכתביו של פרויד (Freud , The Interpretation of Dreams, 1900), בתיאורו את הקונברסיה ההיסטרית. פרויד מביא בעבודתו את נוכחות הגוף דרך המיניות, אולם איזנשטיין ביקשה לדון בקשר בין משמעות לחושניות/תשוקה, ולבדוק מה בקליניקה הופך שיח ל"חי", כפי שכותב גרין (Green, 1973), בניגוד לשיח ה"מכני".

ההפרעה הסומאטית כמבנה נפשי נטול תשוקה

בחלק זה, איזנשטיין ביקשה לקשור בין מושג התשוקה וההשתוקקות, כבסיס לעבודה נפשית ולחשיבה. בכדי להבין מהי התשוקה, איזנשטיין התייחסה לכתבים יסודיים בהגותו של פרויד, ובהם "הפרויקט לפסיכולוגיה מדעית" (1895), "פירוש החלום" (1900) ו"הבעיה הכלכלית של המזוכיזם" (1924). לדברי פרויד, התינוק חסר הישע חווה מתח פנימי כל פעם שקיים בו צורך (לדוגמא רעב), עד הרגע שתשוקתו תסופק על-ידי האם (קבלת החלב). לדידו, נוצרת בתינוק מעין "תמונת זיכרון", המקשרת בין חווית הסיפוק לבין האובייקט הנחשק. חווית ההשתוקקות יוצרת הטענה של אובייקט התשוקה, או "אידאה של השתוקקות". בניסיון להסביר כיצד נעשה המעבר מרעיון החלב לאם (אובייקט התשוקה), כלומר, מאובייקט לייצוג, איזנשטיין הבחינה בין צורך, שהוא תופעה ביולוגית והישרדותית, לבין השתוקקות, שהיא רגש עוצמתי המתאר את כוחו של דחף. הצורך הופך להשתוקקות דרך עבודה נפשית, המתאפשרת אם הגירוי שמעורר את המצוקה מופחת על-ידי חוויה מסוימת של סיפוק, הנצרבת בזיכרון. בתהליך זה, הזיכרון יעורר משיכה (תשוקה) לאובייקט הנחשק.

כדי להמחיש את דבריה, איזנשטיין מביאה תיאור מקרה של מטופלת שהופנתה אליה על-ידי רופאיה עקב השבריריות הסומאטית שלה, שהתבטאה במשברים פיזיים מדאיגים ומסכני חיים (לתיאור מפורט של המקרה, ראה (Aisenstein, 2013). איזנשטיין מסבירה כי בניגוד לעבודה עם מטופלים בעלי ארגון נוירוטי, בו ההעברה מבוססת על תשוקה, מטופלים בעלי תפקוד גבולי (ובהם הסובלים מהפרעות פסיכוסומטיות), מאופיינים במבנה נפשי נטול תשוקה. "התפקוד הנפשי מכני בעיקרו, והאפקטים לכאורה נעדרים. אין עיבוד של אנרגיה נפשית, הנוטה לקבל ביטוי באמצעות מעשים או דרך הגוף". השיח עם מטופלים אלו אינו חי, הוא נטול אסוציאציות, ולפעמים האפקט היחיד יהיה זה של חרדה - ביטוי לשריד של אפקט המאיים לעלות לסמוך-למודע. "הגישה היחידה ללא-מודע היא האפקט על צורותיו הגופניות", אמרה איזנשטיין, תוך שתיארה עבודה אנליטית עדינה וממושכת, בה הדינמיקה של ההעברה וההעברה-הנגדית איפשרה גילוי וקבלה הדרגתיים של תשוקה, של אפקט אמתי ועבודה נפשית.

הדחף כתביעתו של הגוף מהנפש

לדברי פרויד (Freud, 1905), כל המצבים הנפשיים, ובהם תהליכי החשיבה והדמיון, הם גם אפקטיביים, ומשפיעים על תהליכים גופניים. על מנת להבין את הקשר בין דחף לייצוג ולאפקט, ציטטה אייזנשטיין את דבריו של פרויד (Freud, 1915, pp. 121-122): "יצר מופיע בפנינו כמושג על הגבול שבין הנפשי לסומטי, כנציג נפשי של הגירויים שמקורם בתוך האורגניזם ושמגיעים אל הנפש, כאמצעי של תביעה המופנית כלפי הנפש כתוצאה מהקשר עם הגוף". אייזנשטיין הסבירה כי הגוף בעצם תובע עבודה מהנפש, כפי שהדגיש גם אנדרה גרין: "הנפש היא, אם אפשר לומר זאת כך, מועבדת על ידי הגוף, מועבדת בגוף...אולם תביעה זו לעבודה לא יכולה להתקבל במצבה הגולמי. היא חייבת להיות מפוענחת על מנת שהנפש תוכל להיענות לתביעה של הגוף, אשר בהיעדר תגובה כלשהי יגביר את תביעותיו (בעצמה ובכמות)". בהיעדר היכולת הנפשית לספק ייצוגים, הדחף "מתפורר" וחוזר להיות עוררות סומטית ריקה ממשמעות.

אייזנשטיין הפנתה את באי ההרצאה לרומן "Cristallisation secrète" של הסופרת היפנית אוגווה (Ogawa, 2010), הממחיש בצורה פואטית ומרגשת את חווית היעלמות הייצוגים, המילים, והאובייקטים עצמם, כפי שקורה בקליניקה עם מטופלים פסיכוסומאטיים. האין זה תפקידו של הפסיכואנליטיקאי, שאלה איזנשטיין, להגן על הקשר בין ייצוגים ועקבות זיכרון חושי, כדי לאפשר למטופל לחוות את הרגש? בעזרת המטפל, המטופל מוצא אובייקט להעברה, ובדיאלוג עמו, הוא מנסה "להרגיש על מנת להיזכר, להיזכר על מנת להרגיש חי".

דיון - בהנחיית עירית המאירי ולדרסקי

בסיום ההרצאה המוקלטת, עירית המאירי ולדרסקי, פסיכואנליטיקאית מנחה בחברה הפסיכואנליטית בישראל, דנה בהרצאתה של איזנשטיין והתייחסה לתיאור המקרה בהרחבה. הדוברת הציגה שלושה היבטים, או שלבים, בעבודה עם מטופלים פסיכוסומאטיים: הראשון הוא ייצוג הריק המוחלט, השני הוא ייצוג מצוקה וחרדות קטסטרופליות, והשלישי הוא ייצוג של טראומה פרה-נפשית. ולדרסקי הראתה, דרך תיאור המקרה של איזנשטיין, איך שלושת השלבים התרפויטיים מתבטאים בפועל בטיפול בחולה הפסיכוסומאטי. את הריק המוחלט (Hameiri Valdarsky, 2015 -Void Existence), הקבילה ולדרסקי לחשיבה האופרטיבית, החיים המכאניים שמתארת האסכולה הצרפתית. מדובר ב"ריק שדבר לא נרשם עליו כבעל משמעות, ולכן גם לא הריק עצמו." נפשם של המטופלים הפסיכוסומטיים אינה נטולת גירויים, אלא שהגירויים לא עוברים שום עיבוד נפשי, וזירתם היחידה היא "הגוף באזוריו הפגיעים, ללא קשר למשמעותם הסימבולית". אפילו ההרסנות והפירוק של הסומה אינם נקשרים לייצוגים, ולכן אין חוויה של הרסנות, אפקט או אפילו כאב נפשי. לא נמצא ביטוי לחרדות כיליון, מפני שלכאורה אין עצמי שיתכלה. לכן, הדגישה ולדרסקי, כשהמטופל הפסיכוסומטי יכול לחוש חרדה, זהו סימן לכך שהוא כבר אינו בריק המוחלט.

הרצאה שנייה: "על הרסנות: הרס של תהליכי חשיבה" - מריליה איזנשטיין (הרצאה מוקלטת)

הרצאתה של איזנשטיין התחילה בתיאור מתוך ספריו של הכתב והסופר ז'אן הצפלד (Hatzfeld, 2000; 2003), בהם רואיינו משתתפי רצח העם ברואנדה. הרוצחים דיברו בצורה מופשטת, הפגינו שליטה עצמית בזמן הריאיון, ואף דיברו בצורה מונוטונית ושפה דלה נטולת דימויים. תופעה זו מוכרת למי שקרא את חנה ארנדט, "אייכמן בירושלים: דוח על הבנאליות של הרוע" (Arendt , 1963), וממחקרו המפורסם של סטנלי מילגרם שבדק את מידת הכניעה/התנגדות של אדם לדמות סמכות כשנדרש לבצע פעולה שמענה אדם אחר (Milgram, 1974). איזנשטיין טענה כי מקרים אלה מצביעים על הרס של החשיבה ושל תהליכי הייצוג. החשיבה המכנית מונעת את המגע עם תכנים טראומטיים: "אני מציית, לפיכך אני לא חושב". איזנשטיין הסבירה שבמצבים טראומטיים, מתקיימים רגעים של התרת ההתלכדות בין דחף הליבידו לבין דחף המוות, שפירושה הרס של חיבורים ושל מובן. אם כך, את החשיבה המכנית ניתן לפגוש לא רק במקרים מסוימים של חולים פסיכוסומטיים, אלא גם במצבים טראומטיים חולפים או במה שאיזנשטיין כינתה "מופעים קליניים של קונפורמיזם" (Aisenstein, 2001).

דיון - בהנחיית חיותה גורביץ

בסיום ההרצאה המוקלטת, חיותה גורביץ, פסיכולוגית קלינית ופסיכואנליטיקאית מנחה בחברה הפסיכואנליטית בישראל, דנה בהרצאתה של איזנשטיין ומנקודת המבט של ויניקוט ופרנצי. בדומה לאסכולה הצרפתית, פרנצי, וויניקוט ואחרים חתרו לקשר בין גוף ונפש והניחו כי ישנם יחסי גומלין בין סימפטומים פסיכוסומטיים לבין טראומות מוקדמות. אבל עם זאת, טענתו הייחודית של פרנצי היא שהפגיעה הפסיכוסומטית אינה נובעת מגורמים תוך נפשיים בלבד, אלא גם מכשל סביבתי, כלומר, העדר של אחר ממשי להתנגד אליו: האני לא יכול להנכיח את עצמו בעזרת אחר משמעותי, וכך גורם להרס התפקוד הנפשי והסובייקטיביות: "דיסוציאציה היא הרישום התוך נפשי של כשל סביבתי מוקדם, כלומר, מדובר במושג המתאר פיצול של ובתוך האגו שאינו מאפשר פעילות מנטאלית תקינה ואף הורס אותה. כמו כן, תולדות אלו נצרבות באופן סומאטי...". במובן זה, פרנצי טוען כי כשל סביבתי פוגע ביכולת המנטליזציה של התינוק.

הפגיעה מתרחשת עוד לפני שנוצרו מנגנוני הגנה (בטראומה הראשונית, המוגדרת ע"י רוסיון): הכשל הסביבתי מונע את חווית התחושות כממשיות וכחלק מהעצמי, והחוויה נותרת ללא ייצוג. הנפש נשלטת אז ע"י חזרה כפייתית על החוויות, בניסיון לקבל את הייצוגים החסרים. רוסיון מציע כי הטיפול הפסיכואנליטי דורש במקרה זה מהמטפל למלא את הפונקציות הסביבתיות (האימהיות) המוקדמות, בכדי לאפשר מהלך התפתחותי תקין. גורביץ תהתה האם יתכן כי הפונקציות האימהיות המוקדמות הן אלה שמאפשרות "קשירה (binding) של הדחפים, ושומרות מפני התרתם ההרסנית, ואילו העדרן הוא שאינו מאפר ליכולת זו להתפתח". גורביץ הציעה כי הרציפות המנטלית והפסיכוסומטית מושפעת מנפשו של האחר, וזקוקה לקשר עם האחר כדי להחיות את עצמה.

ביבליוגרפיה

Aisenstein, M'. (2001). De L'Obeissance. Libres cahiers pour la Psychanalyse(4), 93-97

Aisenstein, M'. (2010). Conceptual Framework from the Paris Psychosomatic School: a Clinical Psychoanalytic Approach to Oncology. International Journal of Psycho-analysis, 91(3), 621-640

Aisenstein, M'. (2013). Transference and Countertransference with Somatic Patients. In R' Oesler, Transference and Countertransference Today (pp.333-354). London: Routledge and the New Library of Psychoanalysis

Arendt , H'. (1963). Eichmann in Jerusalem: A Report on the Banality of Evil. London: Penguin

Freud, S. (1900). The interpretation of dreams. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume IV (1900): The Interpretation of Dreams (First Part)

Freud, S., Bonaparte, M. E., Freud, A. E., Kris, E. E., Mosbacher, E. T., & Strachey, J. T. (1895). 17. Project for a scientific psychology

Freud, S. (1957). Instincts and their vicissitudes. In The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XIV (1914-1916): On the History of the Psycho-Analytic Movement, Papers on Metapsychology and Other Works (pp. 109-140)

Freud, S. (1924). (1961j). The economic problem of masochism. In J. Strachey (Ed. and Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, Vol. 19 (pp. 157-172). London: Hogarth Press

FREUD, S. (1925). Negation. The International Journal of Psycho-Analysis6, 367

Freud, S. (1964). Splitting of the ego in the process of defence. In The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XXIII (1937-1939): Moses and Monotheism, An Outline of Psycho-Analysis and Other Works(pp. 271-278)

Green, A'. (1973). The Fabric of Affect in the Psychoanalytic Discourse. London: Routledge and the Institute of Psycho-Analysis

Hameiri Valdarsky, I'. (2015). 'Void Existence' as against 'Annihilation Existence': Differentiating Two Qualities in Primitive Mental States. International Journal of Psychoanalysis, 96(5), 1213-1233

Hatzfeld, J'. (2000). Dans le Nu de la Vie, Recit des Marais Rwandais. Paris: Seuil

Hatzfeld, J'. (2003). Une Saison de Machettes. Paris: Seuil

Milgram, S'. (1974). Obedience to Authority: An Experimental View. New York: Harper Collins

Ogawa, Y'. (2010). Cristallisation Secrete. Paris: Actes Sud

Roussillon, R'. (2011). Primitive Agony and Symbolization. London: Karnac

Tertullian, Q'. (2003). De Corpis Resurrectio. In Apologeticum. Paris: Belles Lettres, Edition Bilingue


על הכותבת – ד"ר אבישג פלוסי

דר' אבישג פלוסי היא מטפלת גוף-נפש, מרכזת את מגמת התקשור במכללת כרכור, מטפלת בכירה בהילינג ופרחי באך, מנחה אימפרוביזציה בתנועה וכתיבה טיפולית, בעלת תואר Ph. D. בהנדסת אווירונאוטיקה וחלל בטכניון.