חיפוש

דוגמה קלינית לעבודה עם התנגדות בגישה קוגניטיבית- ניומן

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

מאמר ראשון בסדרת מאמרים המציגים דוגמאות קליניות להתמודדות עם התנגדות בטיפול מפרספקטיבות תיאורטיות שונות. במאמר זה מציגה הכותבת, מטפלת קוגניטבית אשר הוכשרה בגישתו של אהרון בק ומשלבת אותה בטכניקות התנהגותיות, עבודה עם התנגדות בהתבסס על עקרונות קוגניטיביים.

רקע

בריאן, רווק בן 36, פנה לטיפול על רקע "משבר בביטחון העצמי" סביב פיטוריו מעבודתו כמתכנת עקב קיצוצים בחברה בה עבד. הוא תיאר מחשבות חוזרות וקטסטרופליות על הכנסותיו ועתידו הכלכלי ושהייה בבית ללא פעילות חברתית ומבלי לחפש עבודה חדשה.

על פי ה-DSM ניתן היה לאבחן את בריאן כסובל מדיכאון קליני ודיסטימיה, ובעל מאפיינים אישיותיים נמנעים, פאסיביים-אגרסיביים, אובססיביים ונרקסיסטיים. זו היתה הפעם הראשונה בה פנה לטיפול והוא היה אמביוולנטי לגבי ההחלטה.

בריאן תיאר עצמו כאדם שקט שאינו מחפש את אור הזרקורים החברתי, ועל אביו, שנפטר חמש שנים קודם לכן, אמר כי כמעט ולא הכיר אותו מאחר והיה שתקן ופעמים רבות שתה לשוכרה עד שנרדם. את אמו תיאר כאישה חרוצה, נוקשה ולא שמחה אשר לא ציפתה ולא קיבלה דבר מהחיים. בריאן היה בן יחיד להוריו.

במהלך לימודי המחשבים בקולג', בריאן תפקד היטב אך מעולם לא הרבה להתאמץ מאחר וחש כי הלימודים לא מאוד מעניים אותו ולכן אין טעם להשקיע מאמצים רבים. במהלך לימודיו בריאן לא יצא לדייטים מאחר וחש כי הנשים בהן הוא מעוניין נמצאות מחוץ להישג ידו ואלו שהתעניינו בו- לא מצאו חן בעיניו. בהמשך הוא החל לצאת לדייטים מדי פעם, אך סירובו להתחייב הביא לסיומן של כל מערכות היחסים. לא היו לו חברים קרובים ומאחר ומרבית הקשרים שלו התקיימו במקום העבודה, הוא הפך בודד למדי עם פיטוריו.

מבחינה תעסוקתית, בריאן היה עובד יציב אשר כמעט ולא קודם והראה מינימום של מוטיבציה.

הטיפול

שלושת המפגשים הראשונים שלאחר האינטייק היו מוצלחים והתמקדו בשני נושאים מרכזיים: היעדר התעסוקה והדכדוך שנלווה לה, והנטייה הכללית של בריאן להיות מעורב בחיים באופן חלקי בלבד. בריאן התמיד בשיעורי הבית שקיבל בפגישות וכבר בפגישה השלישית סיפר על שני ראיונות עבודה אליהם זומן ועל מצב רוח טוב יותר.

בין המפגש השלישי לרביעי בריאן התקשר וסיפר על קבלתו לעבודה וביטל "לשבוע או שבועיים" עקב לוח הזמנים העמוס שלו במקום העבודה החדש. ממבט ראשון דבריו נשמעו הגיוניים, והמטפלת שמחה לשמוע על קבלתו למקום העבודה, כך שקיבלה אותם ללא חקירה נוספת. לאחר שלושה שבועות וארבע שיחות טלפון שלא נענו, הניחה תי כי בריאן עזב את הטיפול וכאשר החליטה לכתוב לו, הוא צלצל וביקש לקבוע פגישה בהקדם מאחר ועבודתו החדשה התגלתה כ"בעייתית" והוא חש מדוכא וחסר תקווה.

דוגמא קלינית להתנגדות

יום לאחר שיחת הטלפון בריאן הגיע לפגישה וסיפר על הדרישות הגבוהות במקום עבודתו החדש, ועל החרטה שחש על הבחירה בו. הוא שקל להתפטר למרות הצורך בהכנסה ורצה את אישור המטפלת לכך שהוא עושה את הדבר הנכון. למרות הרצון לדון איתו ביתרונות והחסרונות של מקום עבודתו החדש, המטפלת חשה שיש צורך לדון בנושאים נוספים וביניהם העבודה שלא ענה לטלפונים ממנה עד שפרץ המשבר, הנטייה ההמנעותית של בריאן וביטוייה בסיטואציה הנוכחית והנטייה שלו לתפוס הזדמנות חדשה בעיקר כעול. הורבט הבא מהווה תקציר של המשך הפגישה:

מטפלת: אני מבינה שאתה מרגיש 'עם אקדח לרקה כרגע', ורוצה לקבל תשובות, אבל אני חושבת שכדאי שנדון קצת יותר בשאלות שיש לך, לפני שנגיע לתשובות.

בריאן: פספסתי אותך

מטפלת: אני אסביר, והייתי רוצה לשמוע מה דעתך. קודם כל, יש לנו את השאלה "האם עלי לעזוב או להישאר במקום העבודה?", אבל אני חושבת שיש שאלות קודמות שרלוונטיות למצב הנוכחי ולחייך בכלל שכדאי שנדון בהן.

בריאן (מופתע) כמו מה?

מטפלת:למשל, "למה אני מרגיש מדוכא וחסר תקווה כאשר לבוס שלי יש ציפיות גבוהות ממני"?, "מה הציפיות שלי מעצמי?", "כיצד הסיטואציה הנוכחית יכולה להיות קרש קפיצה להתפתחות, גדילה ושינוי של הדימוי העצמי?" ו"איך הרצון לעזוב תואם לדפוס הקבוע שלי, של חוסר מעורבות בחיים שלי עצמי?" ו"בהתייחס לנושאים האלו, מה היתרונות והחסרונות של עזיבה, או הישארות במקום העבודה כסוג של ניסוי?"

בריאן (סרקסטי): את יכולה לחזור על כל זה?

מטפלת" אני מצטערת שאני עונה לשאלות שלך בשאלות, אבל תוכל לתת לי פידבק לגבי מה ששמעת כשהעליתי את הנושאים האלו?

בריאן: אין לי שמץ של מושג מה הפואנטה (שתיקה מתוחה של כחצי דקה תוך המנעות מקשר עין)

מטפלת: הכעסתי אותך?

בריאן: זה לא זה. רק שיש לי החלטה חשובה לעשות ואני לא רוצה להכנס לדיון אזוטרי ולחזור הביתה עם אותן השאלות שבאתי איתן

מטפלת: בריאן, אני מבטיחה לך שהמטרה שלי היא להשיב על השאלות שלך, בסדר? (שתיקה) אתה מאמין לי?

בריאן: כנראה שכן

מטפלת: העדות לכך היא במה שאמרתי בשלושת המפגשים הראשונית שלנו. הגעת עם משבר אובייקטיבי, התייחסתי ברצינות לדאגה שלך והתמודדנו איתם באופן מיידי. העובדה שהכנת את שיעורי הבית הקלה על המצב בצורה משמעותית, כך שלא הופתעתי שמצאת עבודה כל כך מהר. שמחתי בשבילך, ואפילו עכשיו כשיש לך ספקות, אני עדיין שמחה בשבילך.

בריאן: אז מה הבעיה? למה אנחנו לא יכולים לעבוד היום כמו שעבדנו בפגישות הקודמות?

מטפלת: זאת שאלה הגיונית, אבל מה שעבד פעם אחת לא בהכרח מתאים עכשיו. עכשיו אנחנו מתמודדים עם מצב שונה.

בריאן: אני לא רואה את ההבדל

מטפלת: אני יכולה להסביר לך את ההבדל המשמעותי שאני רואה? (מהנהן) כשהגעתי לכאן לראשונה, התמודדת עם משבר אובייקטיבי. התאבלת על אובדן עבודה והכנסה, והביטחון העצמי שלך היה במצב של שוק. היום, לעומת זאת, אתה מועסק במקום עבודה רווחי והמשבר שאתה חווה הוא סובייקטיבי. העובדה שאתה עובד ויש לך הכנסה מאפשרת לנו לחשוב על דברים באופן שיטתי יותר לפני שאנחנו קופצים למסקנות.

בריאן: כל זה טוב ויפה, אבל זה מרגיש אותו הדבר. לא רק זה, גם כל יום הוא כמו קוץ בתחת. זאת בעיה אמיתית ואני צריך לפתור אותה עכשיו!

מטפלת: אני לא מבטלת מה שאתה אומר. העובדה ששתי הסיטואציות מרגישות כל כך דומות, מספקת לנו רמז על כך שהדברים מתרחשים בתוכך ועלינו להבין אותם יותר. זה לא פשוט כמו לבחור ב"דלת מספר אחת" או "דלת מספר שתיים". הנושא המרכזי הוא לא העבודה, אלא אתה.

בריאן: אז מה אם אתפטר מחר? אם אני אהיה מובטל תרשמי את זה כבעיה אמיתית בספר שלך? זה מה שאני צריך לעשות כדי להסב את תשומת הלב שלך לחומרה של המצב?

מטפלת: אתה לא צריך לעשות שום דבר פזיז כדי להוכיח כמה הדברים רציניים. העובדה שאתה מרגיש מדוכא ומיואש מספיקה. אני מבקשת שתנסה להבין שאני לא ממעיטה ברצינות של מה שאתה עובר. אני רק אומרת שאנחנו צריכים לענות על שאלות נוספות מלבד האם להתפטר או לא.

בריאן: איזה שאלה יש עכשיו?

מטפלת: אה... זה מחזיר אותנו לשאלה ששאלתי אותך קודם, מה ששמעת כשהעליתי בפניך את כל השאלות?

בריאן: הלוואי שהייתי יודע! את מוליכה אותי במעגלים, לא בשביל זה באתי.

מטפלת: אני חושבת שהיית ברור לגמרי לגבי מה שהביא אותך לכאן, ואני מתכוונת לעשות הכל כדי להביא אותך לשם. אם אני זוכרת נכון, הסכמנו על שני נושאים מרכזיים לטיפול. עבדנו על חוסר התעסוקה שלך אבל עזבת את הטיפול לפני שהספקנו לדון בנושא השני.

בריאן: את מתכוונת לקטע של "חיה את היום"?

בפגישה השניה דנו בגישתו הפאסיבית של בריאן לחיים, ובאופן בו גישה זו מונעת הנאה והצלחה. הסכמנו שעליו לאמץ גישה של "חיה את היום" בחיים התעסוקתיים והפרטיים.

מטפלת: בדיוק

בריאן: איך זה קשור למה שאני עובר עכשיו?

מטפלת: בכמה דרכים. קודם כל, העזיבה שלך את הטיפול והעובדה שלא ענית לטלפונים שלי היו מנוגדים לגישה של חיה את היום.

בריאן: אמרתי לך למה לא יכלתי לבוא, שלא היה לי זמן. חשבתי שהבנת את זה.

מטפלת: גם אני חשבתי ככה. אבל ההסבר שלך לא מסביר את חוסר המענה לטלפונים. כשהבנתי שאתה לא עומד להתקשר אלי, התחלתי לחשוב שהעזיבה שלך את הטיפול היא בריחה, המנעות מלומר לי באופן אקטיבי שהחלטת לעזוב את הטיפול.

בריאן: התקשרתי אלייך, לא? בגלל זה אני כאן.

מטפלת: ברור. אני שמחה שהתקשרת. אבל היה צורך במשבר נוסף כדי שתבוא לכאן. "לחיות את הרגע" פירושו להיות אקטיבי ולהודיע לי שהחלטת לעזוב או שדווקא בתקופה טובה זה זמן מצויין לטפל בנושאים שמטרידים אותך. אבל בפועל לא לקחת אף אחד מהצדדים האלו אלא בחרת להיות פאסיבי וזה אחד הדברים שהייתי רוצה שנחשוב עליהם יחד. לא רק ביני לבינך, אלא בעיקר בינך לבין אחרים ובינך לבין אפשרויות בחיים.

בריאן: אמרת שיש כמה דרכים שבהן "חיה את היום" רלוונטי. מה עוד?

מטפלת: חשבתי על התגובה שלך לעבודה החדשה. אמרת שיש עליך יותר מדי לחץ, שהיא קוץ בתחת, שמצפים ממך ליותר מדי.

בריאן: אז...?

מטפלת: אז עבודה שמוציאה אותך מאיזור הנוחות שלך יכולה להיות הזדמנות לתרגול של האקטיביות שלך. במילים אחרות, העבודה יכולה להיות האמצעי הראשון שבאמצעותו אתה נכנס עמוק יותר לחיים, למקום בו ה'אקשן' נמצא, ומרחיב את היכולות שלך. אבל במקום זה, אתה רואה את העבודה החדשה כמכשול וגורם לתחושות משבר ויאוש. אני מציעה שנסתכל על היתרונות והחסרונות שבמצב החדש לפני שתקבל החלטה משמעותית.

בריאן: לא... לא... אין מצב. אני לא קונה את זה. את לא מכירה את העבודה הזאת, את לא יכולה להגיד לי שזאת הזדמנות. את לא צריכה לעשות את העבודה הזאת כל יום ולהתמודד עם כל הקשיים שאני מתמודד איתם כל יום. קל לך להגיד שאני צריך להשאר, שאני צריך להמשיך ולסבול.

מטפלת: תן לי להסביר את העמדה שלי. אני לא אומרת שאתה צריך להישאר בעבדוה בכל מחיר, אני רק שואלת האם כבר יש לנו את כל המידע והאם יש גם רווחים בהשארות בעבודה עד שנבין יחד מה יותר טוב לך בטווח הרחוק. אני מזמינה אותך לעשות משהו אחר מהתגובה הרגילה שלך בהתמודדות עם אתגרים וקשיים בחיים שלך.

בריאן: זה נשמע נהדר בתיאוריה אבל בשורה התחתונה אני לא הולך להישאר בעבודה רק בגלל שאת חושבת שאני צריך להישאר. פשוט לא. את יכולה להמשיך, אבל אלו החיים שלי.

בריאן לא הגיע למפגשים הבאים ולא ענה לשיחות טלפון או למכתבה של המטפלת, כך שהיא לא יודעת האם נשאר בעבודה או עזב אותה.

ביבליוגרפיה

A case illustration of resistance from a cognitive perspective. Newman, Cory F. Journal of Clinical Psychology, Vol 58(2), Feb 2002, 145-149.