חיפוש

דוגמא קלינית לעבודה עם התנגדות בגישה דינמית: Satten

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

מאמר שלישי בסדרת מאמרים המציגים דוגמאות קליניות להתמודדות עם התנגדות בטיפול מפרספקטיבות תיאורטיות שונות. במאמר זה מציג הכותב, מטפל דינמי המושפע מפסיכולוגיית האגו ומפסיכולוגיית העצמי, עבודה עם התנגדות בתהליך הטיפולי מפרספקטיבה דינמית.

רקע

ג'ולי, בת 39, נשואה מזה כ-15 שנים ואם לשני ילדים, פנתה לטיפול בעקבות מה שכינתה "דיכאון ממושך" ותחושת בדידות כרונית המלווה אותה כבר מגיל ההתבגרות. היא חוותה תקופות של מצוקה רגשית לאחר לידותיה, סביב אובדן תשומת הלב של בעלה אשר נחווה כממוקד בתינוק בלבד. מלבד לתחושות הדיכאון והבדידות, ג'ולי תיארה מחשבות אובדניות אשר הופיעו מדי פעם, התקפי בכי, אכילה מוגזמת וערך עצמי נמוך. היא מעולם לא ביצעה ניסיון אובדני ולא אושפזה בבית חולים פסיכיאטרי.

ג'ולי היא הבת הצעירה מבין שלושה ילדים ותיארה את משפחתה כמשפחה בה נמנעו מהבעת רגשות באופן פתוח. כמו כן, כבר בשלב מוקדם בטיפול היה ברור כי טאבו נוסף במשפחת המקור היה התייחסות למיניות: לא היה איסור מפורש על התייחסות למיניות- היא פשוט לא זכתה להתייחסות, כאילו לא היתה קיימת. ג'ולי תיארה את האווירה במשפחתה במרוחקת, מלבד יחסיה עם אביה שבילדותה חוותה כקרובים וחמים. עם זאת, היא חשה כי הוא התרחק ממנה בגיל ההתבגרות וחוותה את התרחקותו כמקור למצוקה.

ג'ולי עבדה כשיננית במרפאה גדולה והיתה עובדת רצינית ומוערכת על ידי מנהליה, בדרך כלל, אך נטתה לעזוב את תפקידיה לאחר כשנה עקב אי שביעות רצון מהיבט זה או אחר של התפקיד. היא הצליחה למצא תפקידים חלופיים בקלות יחסית, אך היתה מוטרדת מאי יציבותה התעסוקתית.

הטיפול

התנגדותה של ג'ולי באה לידי ביטוי במשך מספר מפגשים במהלך כחודשיים, לאחר טיפול של כשלוש שנים בתדירות חד שבועית, מלבד תקופות מסוימות בהן הגיעה אחת לשבועיים.

נושא תדירות המפגשים יעלה בורבט שיוצג בהמשך. חשוב לציין כי ג'ולי ראתה את המעבר למפגשים פעם בשבועיים כהתקדמות לקראת סיום הטיפול. היא הסבירה את המחשבות על הסיום כתוצאה מירידה בצורך שלה בטיפול ובמטפל, לצד רצון להוכיח לעצמה כי היא מסוגלת להסתדר בעצמה עם נטיותיה הדכאוניות. כמו כן, היא ציינה את רצונה להפחית בהוצאותיה הכספיות.

נושא סיום הטיפול דובר מספר פעמים בעבר לאור התקדמותה של ג'ולי, ולווה במידה מסוימת של חרדה. המטפל הביע כלפי הסיום עמדה המשלבת בין קבלת ההחלטה לסיים את הטיפול לבין העברת מסר כי הדלת חזרה לטיפול פתוחה, במידה והמטופלת תרגיש בה צורך בעתיד. תגובה זו הקלה על חרדתה של ג'ולי אך העבירה את האחריות לסיום הטיפול אליה עצמה.

נושא מרכזי בויניאטה הקלינית ובטיפול של ג'ולי נגע ליחסיה הבין אישיים בכלל, ועם דמויות סמכות בפרט. ג'ולי נטתה להתאמץ לשמור את תדמית "הילדה הקטנה והטובה" תוך דיכוי העצמי המיני שלה, שנתפס כמאיים על תדמיתה ה"טובה". נושא זה דובר רבות בטיפול וג'ולי התייחסה לרווחים שעמדת הילדה הקטנה והטובה סיפקה לקשר החם עם אביה- קשר שהשתנה ונקטע כאשר החלה להתבגר.

ג'ולי הפגינה את התנגדותה במספר דרכים, אך המטרה נותרה אחת: להישאר בתפקיד התלותי של הילדה הקטנה והטובה. לעיתים, ההתנגדות באה לידי ביטוי בהתנהגות ואמירות אשר שימרו תפיסה עצמית זו ולעיתים היא התבטאה בחרדה ואי נוחות סביב מקרים בהם חוותה עצמה כבוגרת ובשלה יותר.

בפגישות שקדמו לורבט הבא, ג'ולי עסקה באופן בו היא תופסת את המטפל ואת האינטראקציה בטיפול. לעיתים היא חוותה את המטפל כאיש מקצוע ולפעמים כחבר. תפקיד המטפל נתפס על ידה כפורמלי, רציני ובעל גבולות ואילו תפקיד החבר נתפס כבעל איכות בלית פורמלית אשר עוררה תחושות אשר נעו בין נחמה לחרדה.

דוגמא קלינית להתנגדות

בדוגמא ניתן לראות את מאבקה של ג'ולי עם קונפליקט הליבה שלה, של שימור התפקיד הילדי מול קבלת תפקידה הנשי. המאבק איתו התמודדה היה הרצון לחוש כי היא יכולה להיות בו זמנית גם אישה קומפוטנטית, אסרטיבית ומינית וגם להתקבל על ידי אחרים. התחושה כי שני ההיבטים שוללים זה את זה ליבתה את ההתנגדות, אשר מתבטאת בדוגמא במשאלה להישאר ילדה קטנה ולהציג עצמה כך בפני אחרים.

באחת הפגישות, ג'ולי הביעה את אי שביעות רצונה מעבודתה. היא תיארה את אי הנחת של הבוס שלה מכך שהיא יוצאת באמצע היום לטיפול שלה, למרות שדאגה להשלים את השעות החסרות. בתסכול, ג'ולי העירה כי היא "לא סומכת על היכולת שלי. אני מפחדת לעמוד על שלי. אני מתנהגת כמו כלב שמחפש תשומת לב ונבעט".

בשלב מאוחר יותר, ג'ולי תיארה פנטזיה מינית שהתעוררה לאחרונה על אחד מרופאי השיניים אשר עורר בה חרדה. היא ציינה כי בשנים האחרונות, המטפל עמד במרכז הפנטזיות שלה ושזו הפעם הראשונה בה הן מערבות גבר אחר. לאחר מכן, ג'ולי שיתפה בפנטזיה שלה על ריצוי המטפל כך שלא יעזוב אותה, והבטיחה שלא לדבר או להתנהג בטיפול באופן מיני. המטפל ראה תגובה זו כהתנגדות המבטאת את היצמדותה של המטופלת לעמדת הילדה שאינה חושפת את מיניותה וכך משמרת פריווילגיות ילדיות. ג'ולי הרהרה באביה ואמרה שוהא לא "פשוט דחה" אותה אלא בדרכים רבות דווקא איפשר ועודד את גדילתה אבל היא עצמה "פשוט לא רצתה לגדול ולעזוב את מעמד הילדה הקטנה והמיוחדת של אבא".

במפגש הבא, שבועיים לאחר מכן, ג'ולי התייחסה למתח מול אביה שערער על התבונה והפרקטיות של החלטתה לבצע רכישה גדולה של ציוד לבית. ג'ולי מיהרה לערער על החלטתה ותהתה האם למשפחתה אין צרכים דחופים יותר כרגע. המטפל ראה גם תגובה זו כהתנגדות המתבטאת בכניעה המהירה לרצונו של אביה, מתוך חוסר אמון ביכולתה לקבל החלטות בעצמה. בהקשר זה, עלה לדיון הצורך ביכולת לשאת את המתח ולא לבטל אותו באמצעות כניעה.

כמה ימים מאוחר יותר, ג'ולי ביקשה להקדים את הפגישה בשבוע. היא התחילה את הפגישה באמירה "אני מסתדרת טוב יותר עם הדיכאון שלי כשאני באה פעם בשבוע. אולי אני תלותית מדי, אבל אני מרגישה שאני צריכה את התמיכה השבועית". היא דיווחה על חזרה של המחשבות האובדניות והמחשבות השליליות לגבי עצמה. זוהי דוגמא חיה להתנגדות של ג'ולי לאימוץ תפקיד בוגר ובעל יכולת ולצורך שלה להציג עצמה כתלותית וזקוקה לדמות אב מגוננת.

מטפל: בואי נתבונן באופן בו העבודה שלנו עוזרת לך עם הדיכאון.

ג'ולי: אני עדיין מרגישה שאתה עוזר לי. אני צריכה לדבר עם מישהו כל שבוע, אני צריכה את התמיכה. אתה לא שופט אותי.

מטפל: למה התכוונת קודם, כשאמת שאולי את תלותית מדי?

ג'ולי: לא אכפת לי אם אני תלותית מדי. זה מה שאני צריכה. למה אני צריכה להיות מוטרדת מזה? זה מה שאני צריכה.

המטפל ציין שנראה שחשוב לבחון האם הצורך שלה בתמיכה והתחושה שלה שהיא "אולי תלותית מדי" קשור בתדירות הפגישות, והיא הסכימה.

ג'ולי: רציתי שתראה אותי בלי בעיות רגשיות, רציתי להראות לך שאני יכולה להסתדר עם מפגשים של פעם בשבועיים. הייתי רוצה שתראה אותי כמישהי אטרקטיבית, שנעים איתה, ולא רק כמטופלת שלך.

הפגישה הסתיימה בהסכמה לחזור למפגשים שבועיים ולהמשיך ולבחון את משמעות הצורך שלה בתמיכה. בפגישה שלאחר מכן, ג'ולי התייחסה לחזרתה למפגשים שבועים ולאחר מכן לחוויות ילדותה.

ג'ולי: כשאבא שלי דחה אותי (מתכוונת לתחילת התבגרותה), זה הרגיש כאילו נדחפתי מהר מדי מהקן. הייתי יותר מדי מוגנת. לא הייתי מסוגלת להוכיח לעצמי שאני מסוגלת לדאוג לעצמי. אבא שלי עדיין מנסה להגן עלי.

ג'ולי מתייחסת לקונפליקט האחרון מול אביה. היא רכשה ציוד לבית למרות התנגדותו וסיפרה על החרדה שהתעוררה בה, אך גם על תחושת הגאווה שנבעה מהתחושה שהיא עושה צעד קדימה לקראת עצמאותה.

בפגישה, ג'ולי התייחסה לתחושתה הסובייקטיבית כי אינה ממוקדת ואינה יודעת מה לומר. היא התייחסה לחוסר הרצון שלה לשתף את המטפל במחשבותיה, אולי כביטוי לרצון שלה להיות פחות תלויה בו. המטפל שיקף את התחושה שהרחבת העצמאות באה על חשבון הקשר הקרוב איתו.

הפגישה שלאחר מכן התמקדה בכעס של ג'ולי על ההערכה שכתבה לה המדריכה שלה ובה התייחסתה לנטייתה המתעמתת של ג'ולי לצד הערכה חיובית ליכולותיה המקצועיות. ג'ולי הביעה פליאה אמיתית לגבי האפשרות שהיא מעוררת באנשים משהו אחר מלבד שבחים, ודיברה על ציפייתה מאחרים שלא להגיב כלפיה אף פעם בכעס או אסרטיביות. זהו ערוץ נוסף דרכו היא מביעה את התנגדותה לויתור על העמדה הילדית ועל הציפייה שהעולם יתנהג אליה כאל ילדה.

ג'ולי חזרה לעיסוק במדריכה גם בפגישה שלאחר מכן:

ג'ולי: אני מרגישה שאני עובדת מאוד קשה אבל לא מקבלת את ההערכה שאני רוצה. אני כל הזמן זקוקה לאישורים.

מטפל: נשמע שאת מאוד זקוקה לשבחים.

ג'ולי: אני צריכה אישור לכמה טובה העבודה שאני עושה. מכעיס אותי שאני לא מצליחה להרגיש טוב כלפי עצמי בלי פידבק חיובי מאחרים. אני נעשית מתוסכלת כי אני כל כך משתדלת להיות נחמדה אבל אני אף פעם לא מקבלת את השבחים שהייתי מקבלת מאבא שלי. בעיניים של אבא שלי אף פעם לא יכלתי להיות לא בסדר ואת זה אני לא יכולה לקבל מאנשים בעולם האמיתי.

ג'ולי מבטאת כעס כלפי הוריה על שגידלו אותה באופן מגונן כל כך למרות שהמגננה גרמה לתחושה טובה בילדותה. בפגישה שלאחר מכן, היא התייחסה לרגשותיה כלפי המטפל אשר משתנים מיחסי ילד-מבוגר ליחסים בין שני מבוגרים.

ג'ולי: זה קשה. אני מוצאת את עצמי רוצה להיות ילדה שוב אבל אני יודעת יותר מדי מכדי פשוט לחזור אחורה. אני לא מרגישה בנוח כמבוגרת. זה כאילו אני לא קרובה אליך יותר.

מטפל: מה לא נוח לך בתפקיד של המבוגרת?

ג'ולי: האחריות. אני צריכה לקחת אחריות על המעשים שלי.

לאחר מכן, ג'ולי סיפרה על חלום בו היא מאחרת מאוד לפגישת טיפול מאחר והיא מורחת את הזמן". תחילה היא מבוהלת מאוד בנוגע לעיכוב שלה, אך לאחר מכן היא מחליטה שלא להגיע לפגישה עקב האיחור. היא פירשה בעצמה את החלום והדגישה את העובדה ששרדה את החרדה ללא המטל, בחלום. יחד עם זאת, היא תיארה עצב על כך שלא נזקקה לו יותר.

ג'ולי: אני מתגעגעת לחרדה של התחושה שאני באמת זקוקה לך. אני מרגישה שהיית חלק משמעותי בחיים שלי אבל זה כבר לא ככה עכשיו. אני מתגעגעת לתחושה שאני נזקקת לך כמו שנזקקתי פעם. אני רוצה לחזור לתחושות האלו. יש בהן משהו מנחם למרות המחיר שיש להן.

כאן, ג'ולי מדגישה את רצונה לגדול אך יש נימה מסוימת שמעידה על הרצון שלה לרצות את המטפל המעוניין בגדילתה. הצורך הזה בריצוי מהווה התנגדות העומדת בפני גדילה אותנטית.

במפגש האחרון שיתואר, ג'ולי מתייחסת לחזרתן של מחשבות אובדניות אותן קישרה ללחץ בעבודה. היא שקלה חיפוש של עבודה אחרת והתלוננה על עומס האחריות: "אני צריכה לעשות שם הכל". בתגובה, המטפל התייחס לחשיבות של הגדרת ציפיות מעצמה ושל תיקוף הכרותה עם עצמה כעובדת בעלת יכולת.

ג'ולי: זה נכון... זה עוזר לי, אני מרגישה הרבה יותר רגועה עכשיו.

בהמשך, המטפל התייחס להתנגדות.

מטפל: האינטראקציה בינינו עכשיו היא דוגמא לאופן בו חלק ממך מנסה להרגיש חרד בנוכחות מישהו שאת רוצה ממנו הרגעה, תמיכה והגנה.

הפגישה הסתיימה בדיון ברצון- ההולך ופוחת אך עדיין נוכח- של ג'ולי לשמר את תפקיד הילדה הקטנה והטובה.

במהלך הטיפול, ג'ולי עשתה צעדים כנים ומשמעותיים לקבלת עצמה כאישה. היא חוותה חרדה ועצב כאשר החלה להיפרד מתפקיד הילדה, אשר אפשר לה להינות מנחמה וקרבה. באופן מובן, תחושות העצב ליבו את ההתנגדות, אך בכל מפגש טיפולי אשר כלל התייחסות להתנגדות זו- תחושת האובדן רוככה על ידי הערכתה הגדלה ליכולת שלה להיות בוגרת ולהינות מהרווחים הנלווים לעמדה זו.

ביבליוגרפיה

Satten, W. (2002). A case illustration of resistance from a psychodynamic perspective. Journal of clinical psychology, 58(2), 139-144.‏