חיפוש

איך מכריעים בין טיפול פרטני לבין טיפול קבוצתי בילדים?

פורסם על ידי ענת פלג ועמית וולק

מזה 12 שנים שאנחנו מנחים טיפול קבוצתי לילדים, במקביל לעבודתנו כפסיכולוגים שפוגשים ילדים לטיפולים פרטניים. אפשר לומר כי רוב הילדים יכולים להרוויח גם מטיפול פרטני וגם מטיפול קבוצתי, אך לא פעם מדובר בבחירה מהותית העומדת בפני הורים, צוותים חינוכיים ומטפלים. מתוך הניסיון שצברנו בשני סוגי הטיפול, נבקש לנסח במאמר הנוכחי חמישה קריטריונים, אשר יכולים להכווין את הבחירה ולסייע לקבל החלטה מושכלת ומטיבה.

הרקע ההיסטורי של טיפול קבוצתי בילדים

לאורך השנים התפתחו שתי מגמות בתחום הטיפול הקבוצתי בילדים. המגמה הראשונה התבססה על חשיבה פסיכואנליטית קלאסית, אותה פיתח סלבסון בשנות ה-40 של המאה הקודמת (Slavson, 1943). הקבוצות שהפעיל נקראו קבוצות טיפוליות פעילות (Activity Group Therapy) ויועדו לילדים בגיל החביון עם בעיות התנהגות. מאחר ואלה התבססו על עקרונות פסיכואנליטיים, ראה סלבסון את הפעילות הקבוצתית כחלופה לורבליזציה של הקונפליקט. בהמשך, פיתח גינוט (Ginott, 1961) מודל של טיפול קבוצתי במשחק (Play Group Therapy), ובו הילדים ביטאו עצמם באופן חופשי באמצעות המשחק. מאוחר יותר, בשנות ה-70 וה-80, הוצגו מספר מודלים נוספים של טיפול קבוצתי בילדים (Foulkes & Antony 1973, Sugar,1974), אשר שילבו משחק עם ורבליזציה של קונפליקטים, הגנות ופנטזיות, עם אוכלוסיות שונות בטווח רחב של גילאים. עבודה חשובה נוספת, שניתן לשייך למגמה המבוססת על חשיבה פסיכואנליטית היא של שמס (Schamess, 1990), אשר בחן את הקשרים שבין טיפול קבוצתי בילדים למערכות יחסים משפחתיות. תוצאותיו הדגישו את האפשרות של הילדים לחוות מחדש באופן סימבולי ולעבד בקבוצה הטיפולית את היחסים המשפחתיים.

המגמה השנייה בתחום הטיפול הקבוצתי בילדים התבססה על חשיבה התנהגותית-קוגניטיבית והתבטאה בפיתוח טיפולים קבוצתיים קצרי מועד (Siepker, 1985) בשנות ה-60 של המאה הקודמת. היישום שלהם היה מוגבל, בשעתו, בעיקר למסגרות של בתי-ספר וקליניקות אשר היו יכולות לספק טיפולים קצרים בלבד (עד שישה חודשים). מאוחר יותר, בשנות ה-70 וה-80, יושמו טיפולים מסוג זה לרוב תחת הכותרת של קבוצות לשיפור המיומנויות החברתיות (Social Skills), והחל משנות ה-90, תחת הכותרת הרחבה יותר של כשירות חברתית (Social Competence; Beelmann, Pfingsten, & Losel, 1994).

באופן פשטני למדי, ניתן לומר שהטיפולים הקבוצתיים המבוססים על החשיבה הקוגנטיבית-התנהגותית חותרים לשינוי ישיר של ההתנהגות הנראית, בעוד הטיפולים המבוססים על חשיבה פסיכואנליטית חותרים לכך שהילדים יקבלו הבנה עמוקה יותר של התנהגותם (Reid & Kolvin, 1993). הטיפול הקבוצתי בילדים בו אנו מתנסים קשור יותר למגמה הפסיכואנליטית. הדבר מתבטא באופן בו הקבוצה מעודדת את הילדים לבטא רגשות, בעוד המטפלים בעמדה משקיפה יותר ופחות דירקטיבית. זאת ועוד, המשחק של הילדים הוא חופשי ואינו מנותב, להוציא ההכרח שנדרש להמשך הטיפול (למשל, הקפדה על כך שהילדים יישארו בתוך החדר, ואיסור על פגיעה פיזית באחר ובמשחקים שבתוך החדר).

חמישה קריטריונים שמסייעים בבחירה בין טיפול פרטני לקבוצתי

קריטריון ראשון: קושי ביכולות חברתיות

מתוך ניסיוננו, מצאנו שישנן חמש יכולות חברתיות אשר מקדמות התנהגות חברתית פורייה ומתגמלת חיובית. קושי משמעותי באחת מהן או יותר, יכול להוות סיבה לפניה הן לטיפול קבוצתי והן לטיפול פרטני. להערכתנו, בכדי שהפניה לטיפול קבוצתי תהא נכונה ומוצדקת, הכרחי שיהיו קשיים לפחות באחת מהיכולות הבאות:

  • גמישות חברתית: מדובר ביכולת לשנות סט חשיבה והתנהגות בהתאם לדינאמיקה החברתית. ילד עם גמישות חברתית טובה יכול להצטרף למשחק קלפים, אחרי שראה, למשל, שאין הענות למשחק כדור רגל שניסה ליזום. ילד עם גמישות חברתית נמוכה יכול להתנגד לכל משחק שאינו המשחק שבו הוא מעוניין, וגם כאשר במשחק שבו מעוניין יסכים לשחק רק בדרך שהוא מכיר.
  • אמפתיה: מדובר ביכולת להגיב למישהו מתוך הקשבה, הבנה והרגשה של האחר. ילד עם יכולת טובה לאמפתיה ינסה, למשל, לנחם ילד אחר שנעלב, או להזדהות עם ילד אחר שנראה כמפחד מזריקת כדור. לעומתו, ילד עם קושי באמפתיה ימשיך לבקר בחריפות ילד אחר למרות שהשני בוכה.
  • שליטה בדחפים: רמת השליטה או הוויסות ההתנהגותי של הילד קשורה ליכולת שלו לתרגם רגשות למחשבות, לדיבור ולהתנהגות, במקום להגיב בהתנהגות אוטומטית. כך למשל, בתגובה להתגרות, ילד עם רמת שליטה גבוהה יוכל להתרחק מ"טווח האש", בעוד שילד עם רמת שליטה נמוכה ימצא עצמו "מתמגנט" לתוך הסערה הגוברת.
  • רפלקציה (התבוננות עצמית): יכולת זו שואלת באיזו מידה מודע הילד לרגשות שלו, ובאיזה מידה הוא יכול "לדבר אותם" בקול רם. היכולת של ילד לראות את עצמו כאילו מבחוץ, משפרת את הגמישות החברתית ואת השליטה. ילד עם יכולת התבוננות עצמית טובה יכול לומר "היום בקבוצה ילד מסוים משתולל ולא יכול להירגע, כמו שאני השתוללתי בשבוע שעבר". ילד עם יכולת רפלקטיבית נמוכה יכול לספר על חברים רבים שיש לו, למרות שבפועל נפגש עם שני ילדים בלבד, ורק בזמן ביה"ס.
  • השפעה ויוזמה חברתית: מדובר ביכולת של הילד להוביל ילדים אחרים לפעילות מאורגנת. היוזמה החברתית קשורה לתחושת מסוגלות עצמית טובה ולביטחון בקבוצה. ילד בעל יוזמה חברתית יכול להציע לקבוצה למשל לעשות הצגה ביחד, ואף לנהל דיון בו בוחרים תסריט מועדף. בקצה השני של רצף ההשפעה והיוזמה נמצאים הילדים ההמנעותיים; ילדים אלה "יגררו" לכל פעילות (או חוסר פעילות) שתתרחש בקבוצה, מבלי לנסות להשפיע על כך.

הטיפול הקבוצתי הוא מצע שבתוכו מתבטאות היכולות והקשיים החברתיים, המאפשר עיבוד של מצבים חברתיים "חיים" (in vivo). הטיפול בתוך מצבים חברתיים, המורכב מהביטוי החי של הקושי, יחד עם הסמיכות בזמן בין ההופעה שלו לעיבוד, הוא מאפיין מרכזי של הטיפול הקבוצתי ומייחד אותו מטיפול פרטני, בו מתקיים לרוב דיבור על מצבים חברתיים.

קריטריון שני: פערים בתפקוד בין הקשרים קבוצתיים להקשרים פרטניים/דיאדיים, וקושי עם תחרות ו"קואליציות"

בכדי לתאר את הקשיים ביכולות אלה, נעזר במקרה של צ' בן ה-8, ילד אנרגטי, שנון וחם המאובחן עם ADHD. צ' אוהב מאוד לעזור לאחרים, במיוחד לאלה שהוא חש שזקוקים להגנה. הוא ילד אהוב בקרב חבריו לכיתה וכן על ידי מורותיו. עם זאת, בביה"ס הוא נכנס לעיתים לעימותים, בחלקם אף אלימים. עימות כזה יכול להתחיל במשחק כדורגל בו קבוצתו מפסידה, או כאשר נדמה לו שילד אחר עבר על חוקי המשחק. אז צ' מתפרץ, מרביץ, בוכה ומשתולל. כאשר הוא נרגע, הוא כועס על עצמו ומרגיש עצוב ביותר. אחרי הצהריים נפגש צ' עם חברים, מזמין אליו חבר או הולך לביתו של ילד מהכיתה. הם משחקים יחד בחצר ומול המחשב, ומסתדרים מצוין. במסגרת ביה"ס, צ' נמצא בטיפול באומנות, וניכר כי הוא קשור למטפלת ואוהב מאוד את המפגשים עמה. עם זאת, ההתפרצויות בביה"ס מתרחשות באופן קבוע, ולאחרונה אף ארעה התפרצות קשה במיוחד, במהלכה אף פגע במורה שניסתה להפריד בינו לבין ילד אחר. כשמגיע לאינטייק, מתבהרת התמונה לפיה צ' מתפרץ באופן אלים רק שנמצא באינטראקציה עם יותר מילד אחד. עולה ההשערה כי בסיטואציות בהן הוא נמצא עם שלושה ילדים או יותר, מתעוררת בצ' תחושה של תחרות, לחץ ומצוקה, אז הוא נוטה לאבד שליטה ולהתפרץ.

נראה כי ילד כמו צ' יכול להרוויח מאוד מטיפול קבוצתי, דווקא משום שבקבוצה הטיפולית ישנם מספר ילדים ה"מתחרים" על משאבים מוגבלים (השפעה, תשומת לב וכד'). הקבוצה מעוררת תחרות, והדינאמיקה שלה פחות צפויה ופחות מאפשרת שליטה, בהשוואה לטיפול הפרטני. כמו-כן, בקבוצה אנחנו מתמודדים עם  בריתות ובריתות-נגד למינהן ("קואליציות"), המצריכות התמודדות מורכבת ולמידה מצד הילד. בעוד שהטיפול הפרטני מותאם ומכוון (attuned) לצרכים ולקצב של המטופל, בקבוצה הצרכים הם מרובים ואף מנוגדים, דבר שמעורר לא פעם תסכול רב. למעשה, זוהי הזדמנות עבור הילד ללמוד להתמודד עם התסכול המובנה בכל הסיטואציות החברתיות באשר הן.

קריטריון שלישי: מרכיב התנהגותי דומיננטי

נבקש להיעזר גם כאן במקרה לדוגמא, אודות ג' בן ה-14. עוד מאז גיל הגן, קיימת לגביו שאלה לגבי אבחנה של אוטיזים בתפקוד גבוה. בעבר למד ג' בכיתה משולבת, אך בשנתיים האחרונות הוא לומד בכיתה רגילה. מבחינה לימודית הוא תלמיד מצטיין, הן במקצועות ההומאניים והן בריאליים. הוא מוזיקאי, משקיע בלימודים ורואה בהישגיו סימן להשתלבותו בחברה רגילה. עם זאת, פסיכולוגית בית הספר מדווחת שהוא נצמד לנערים ונערות אחרים לעתים קרובות, באופן שאינו מזהה את צרכיהם. כך למשל, הוא יכול לשוחח עם נערים אחרים מבלי לשים לב מתי הם נהיים חסרי סבלנות ופחות קשובים.

אמנם, ההתנהגות החברתית הלא תואמת של ג' יכולה להיות קשורה למרכיב דינאמי יותר, כגון דימוי עצמי פגוע, הכחשה ופעולת-נגד (reaction formation), כלומר, החצנת יתר של התנהגות חברתית כפיצוי על דימוי עצמי נמוך. לחילופין, התנהגותו יכולה להיות קשורה גם למרכיב התנהגותי יותר, כגון חוסר במיומנויות שיחה. אין ספק ששני המרכיבים – הדינאמי וההתנהגותי – אינם נפרדים, והם מזינים זה את זה, אך מעבר לכך, הם מהותיים לבחירה בין טיפול פרטני לקבוצתי: במידה והמרכיב הדינאמי הוא המשמעותי באופן ברור – נמליץ יותר על טיפול פרטני, ובאם והמרכיב ההתנהגותי הוא המשמעותי – נמליץ דווקא על טיפול קבוצתי. הסיבה לכך טמונה בהיותו של המרחב הקבוצתי מאפשר לזהות, ובמיוחד לתרגל מיומנויות חברתיות, בסביבה מוגנת ובטוחה יחסית.

קריטריון רביעי: מעגל חברתי שלילי

ד' הוא נער מופנם ונבון בן 13. בביה"ס היסודי היו לו שני חברים טובים, אך עם המעבר, לחטיבה אחד מהחברים עבר לבי"ס אחר, ואילו החבר השני פגע בו מאוד כאשר ד' הבין שהוא עדיף קבוצת ילדים אחרת. בשעות אחרי הצהריים, ד' נהנה מאוד מקריאה במיוחד של ספרי פנטזיה, ונוהג להיפגש עם חבר אחד בתדירות גבוהה, שכן שלו הקטן ממנו בשנתיים ודומה לו ברמת האנרגיה ותחומי ההתעניינות. יחד הם יכולים לבלות שעות במשחקי דמיון, בדיבור ובצחוקים. לעומת זאת, בביה"ס הוא משוחח מעט מאוד עם ילדים אחרים, ובהפסקות נשאר לקרוא בכיתה או בספריה.

מאז שנפגע מחברו הטוב, הוא מבקש לעבור לכיתה אחרת, נמנע מלעבור ליד הבית של החבר (ולכן מאריך את הדרך לבית הספר) ומסרב לראות את אמו של החבר, שהיא חברה של אמא שלו. במובן הזה, ד' נמצא במעגל חברתי שלילי; מתוקף היותו דחוי או מבודד, נכבל הילד הרבה פעמים למעגל חוויות שלילי, המשמר אצלו בתורו את התודעה וההתנהגות של ילד דחוי ומבודד. במילים אחרות, הוא מאמץ הפנמות, אידאולוגיה והתנהגות של ילד מבודד או דחוי, ואלה מחמירות את הפגיעה בתחום החברתי. כך למשל, ד' עשוי לומר לעצמו: "אני לא צריך חברים. חברים הם בוגדניים. החברה היא בעצם צביעות אחת גדול. אני כישלון". בהקשר זה, הדבר המשמעותי ביותר שקורה בתהליך הקבוצתי הוא יציאה ממעגל החוויות השלילי.

קריטריון חמישי: היסטוריה של טיפול פרטני משמעותי שלא השפיע על המצב החברתי

י' היא ילדה בכורה בת 11, חכמה ויפה לכל הדעות, אך נמנעת מקשרים חברתיים. לדבריה "הילדים רועשים מדי… נדחפים מידי…מכוערים מידי". בעוד שבבית עם בני המשפחה הגרעינית י' הינה ילדה דעתנית, לוחמנית ועקשנית, בבית הספר היא שקטה ותרנית ונמנעת. היא לא מביעה את דעתה בכיתה, לא מגיעה למסיבות כיתה וכמעט ואינה נפגשת עם חברות בשעות אחה"צ. זאת ועוד, כאשר הייתה בכיתה א' נולדה לה אחות קטנה, וככל שגדלה האחות, הפכה י' ליותר כעסנית ותלותית באם. י'  הופנתה לטיפול פסיכולוגי פרטני, שנמשך קרוב לשנתיים (מאמצע כיתה ג' עד לאמצע כיתה ה'). הטיפול כלל הדרכות הורים בתדירות של אחת לחודש, וכן מספר פגישות דיאדיות בהשתתפות י' יחד עם האם או האב. במהלך הטיפול, חלה אמנם הטבה משמעותית בקשר שבין י' ואימה, אך לא ניכר שיפור בהתנהגות החברתית הנמנעת.

לאחר קרוב לשנתיים של טיפול פרטני, כמו במקרה של י', הבחירה בין המשך טיפול פרטני או מעבר לקבוצתי הינה קלה יותר. כאשר קיימים סימפטומים חברתיים ברורים ללא תוצאות משמעותיות בתחום זה בטיפול הפרטני, אנו ממליצים לבחון באופן חיובי את האפשרות להעביר את המטופל למסגרת קבוצתית. במקרים כאלה, חשוב להמשיך לקיים את הטיפול הפרטני, לפחות במהלך החודשיים הראשונים של המסגרת הקבוצתית, כך שבתקופת ההסתגלות, שניהם יתקיימו במקביל.

סיכום

ההתלבטות בין טיפול פרטני לקבוצתי מניחה, כמובן, שקיימת זמינות של שני סוגי הטיפול. עם זאת, ולמרות צמיחה משמעותית במגוון הקבוצות הטיפוליות לילדים בשנים האחרונות, חשוב לציין כי מספרן בארץ עדיין. ניתן לשער כי הדבר נובע מהקושי הארגוני להקים ולהחזיק קבוצת ילדים (למשל, הקושי "לאסוף" לפחות ארבעה ילדים על מנת לפתוח קבוצה). כמו כן, יתכן די הדבר קשור לקושי של מטפלים רבים "להשתחרר" מהמשאלה (המודעת והלא-מודעת) ליחסים דיאדיים של מטפל-מטופל, ולעבור לחשיבה במונחים של יחסים קבוצתיים. במילים אחרות, לעבור מחשיבה אישית לחשיבה קבוצתית (אבי ברמן, 2015).

על-מנת שהבחירה בין שני סוגי הטיפול תיעשה על בסיס ההתאמה למטופל (ולא, למשל, על בסיס זמינות), חשוב שיותר מטפלים, מרכזים פסיכולוגיים ותחנות פרטיות וציבוריות יעסקו וינגישו טיפול קבוצתי לילדים. כמו-כן, יש לתת מקום להתלבטות זו גם במהלכם של טיפולים קיימים; כך למשל, בצמתים התפתחותיים שונים, ילד שנמצא בקבוצה יכול להרוויח ממעבר או תוספת של טיפול פרטני, ולהפך. לגבי משך הטיפול הקבוצתי בילדים, נראה כי ישנו דמיון רב למשכו של הטיפול הפרטני. לאורך השנים למדנו כי, לרוב, נדרשת שנה וחצי לפחות של פעילות סדירה. זאת ועוד, בעניין עלות הטיפול, נראה, לכאורה, שעלות הטיפול הקבוצתי היא פוטנציאלית נמוכה יותר. עם זאת, מניסיוננו לאורך השנים, אנחנו רואים שההבדל בין עלותו של טיפול פרטני לבין טיפולי קבוצתי הוא קטן למדי. ראשית, יש לזכור כי הטיפול בקבוצת ילדים נעשה על ידי שני מטפלים, וכן אורך זמן ממושך יותר משעה טיפולית. זאת ועוד, יש להשקיע משאבים עבור שיחה שבועית קבועה בין שני המטפלים וכן להדרכתם המקצועית. בשל מורכבותו של השיח הקבוצתי וכן היחסים הבין-אישיים בין המטפלים, נדרשות לא פעם הדרכות רבות יותר של גורם חיצוני.

אנו מרגישים שהזהות הכפולה שלנו, הן כמטפלים פרטניים והן כמטפלים קבוצתיים, מסייעת לנו לא רק בהתלבטות החשובה בין שני סוגי הטיפול, אלא גם בהתבוננות בילדים דרך שתי הפרספקטיבות – הבין אישית והתוך אישית. אנו מקווים שמגמת היישום של טיפולים קבוצתיים בקרב מטפלים פרטניים תמשיך להתפתח, ויחד איתה, העמקה ולימוד נרחב של הנושא.

מקורות

אבי ברמן, מהו הקבוצתי בטיפול הקבוצתי. בתוך, רובי פרידמן ויעל דורון (עורכים) (2015). טיפול קבוצתי אנליטי בארץ זבת חלב ודבש. קרית ביאליק: אח.

Beelmann, A., Pfingsten, U., & Lצsel, F. (1994). Effects of training social competence in children: A meta-analysis of recent evaluation studies. Journal of Clinical Child Psychology, 23(3), 260-271.

Foulkes, S. H. & Anthony, E. J (1973). Group Psychotherapy. Baltimore: Penguin Books.

Ginott, Haim G. (1961). Group Psychotherapy with Children, N.Y: Mcgraw-hill book company. Arch Dis Child. Reid, S. Kolvin, I. (1993). Group psychotherapy for children and adolescents. Aug; 69 (2), 244-50.

Schamess, G. (1990). New Directions in Children's Group Therapy.  Social Work with Groups: A Journal of Community and Clinical Practice, 13 (1), 67-92.Siepker B.  (1985). Group Therapy With Children and Adolescents: A Treatment Manual .N.Y: Human Sciences Pr.

Slavson, S.R (1943). An Introduction to Group Therapy. N.Y: International University press.

Sugar, M. (1974). Interpretive group psychotherapy with latency-age children. Journal of the American Academy of Child Psychiatry,31 (2) ,193-201.

על הכותבים – ענת פלג ועמית וולק

ענת פלג היא פסיכולוגית קלינית מומחית בפסיכותרפיה. היא מנהלת את תחום הקבוצות בתחנה הפסיכולוגית בקיבוץ גבעת חיים איחוד ומטפלת בקליניקה פרטית באבן יהודה.

עמית וולק הוא פסיכולוג קליני מומחה ומדריך בפסיכותרפיה. הוא שותף במרכז 'מרחבים' וחבר צוות בעמותה לטיפול פסיכולוגי בקיבוץ גבעת חיים איחוד ע"ש אמי הורוויץ.