פחד המטפל מאקטינג אאוט- סיכום מאמרו של ברנסטיין

08.10.12

צוות בטיפולנט

מטפלים רבים מתמודדים עם פחד מאקטינג אאוט שלהם או של מטופליהם. חלקם מנסים להמנע ממנו באופן חד עד כדי כך שהוא הופך לאקטינג אאוט בפני עצמו, אשר נובע למעשה מחרדה, אשמה או אינטרסים אישיים של המטפל. בהתאם, Bernstein טוען כי יש להבחין בין פעולות מוצדקות הנובעות ממצבי חיים ספציפיים בהם המטופל מצוי לבין כאלו הנובעות מיחסי המטפל-מטופל, וכי לעיתים התהליך המשמעותי בטיפול אינו מניעת אקטינג אאוט אלא פירוש שלו.

הפסיכואנליזה הניחה כמובן מאליו כי עם תחילת הטיפול, על המטופל להמנע או לפחות להיות מעודד להפחית אקטינג אאוט בתוך המפגשים הטיפוליים וביניהם. במקום לפעול על פי דחפיהם, רגשותיהם ומחשבותיהם, מטופלים מצופים להשהות אותם ולהביע אותם במילים. הסיבות התיאורטיות לתפיסה זו מוכרות היטב, אך כאשר מטפלים מתייחסים אליהן באופן ליטרלי מדי, מדובר פעמים רבות בתגובת התנגדות קאונטר-טראנספרנסיאלית או בחרדה של המטפל.
פרויד (1914) הציע להגן על המטופלים מאקטינג אאוט של דחפיהם באמצעות הנחייתם שלא לקבל כל החלטות משמעותיות בחייהם כבחירת מקצוע או זוגיות במהלך האנליזה. זאת, למרות המודעות לכך שלא ניתן לצפות מכל מטופל להיות מסוגל לכך, ולמרות שהתנסות היא אחת הדרכים האנושיות היעילות ביותר ללמידה. גם מטפלים רבים בני זמננו (המאמר המקורי פורסם בשנת 1978) ממליצים למטופליהם לדחות החלטות משמעותיות יותר או פחות עד לסיום הטיפול ורואים החלטות רבות כביטוי של אקטינג אאוט, אך המלצה זו דורשת התבוננות ביקורתית.
מטפלים מאויימים לא פעם מהאופן בו מטופלים עורכים בחירות ומנהלים את חייהם, והעמדה התיאורטית היוצאת נגד אקטינג אאוט מכסה לפעמים על פחדים, אינטרסים ועמדות מוסריות של המטפל. מאוימים על ידי האפשרות של גירושין, התאבדות, היריון, הפלה, אלימות, פשע, סיום הטיפול ופעולות נוספות רבות, הנטייה נגד אקטינג אאוט משמשת למטפלים רבים מחסה תיאורטי המאפשר להם להמנע מהתבוננות וניתוח של צרכים וערכים אשר מערערים את הריחוק האנליטי שלהם.

לכן, קריטי ביותר שמטפלים יבחינו בין פעולות מוצדקות הנובעות מנסיבות החיים לבין פעולות שהמטופל מבצע כנגד עצמו וכנגד התהליך האנליטי. כולנו מעוניינים להגן על מטופלינו מפעולות של הרס עצמי אך עלינו לזכור כי מטרת האנליזה אינה מניעת אקטינג אאוט אלא חקירה וניתוח שלו. אחריותנו כלפי המטופלים שלנו היא אזהרתם מפני סכנות האקטינג אאוט ועידון הפעולות לתוך האנליזה. פחד מאקטינג אאוט או איסורים המכוונים למניעתו שווי ערך לחוסר מודעות לחרדות, ערכים והתנגדיות קאונטר-טראנספרנסיאליות של המטפל, אשר עלולים, בהתאם, לחזק מבנים נוירוטיים מהם המטופל סובל מלכתחילה. מניעה קיצונית של אקטינג אשר נובעת למעשה מפחדי המטפל, האינטרסים או תחושת האשמה שלו מהווה אקטינג אאוט בפני עצמה אשר עשויה להביא לסיום בטרם עת של הטיפול ואף לאשפוזים מיותרים. כאשר המטופל מפנים את פחד המטפל מאקטינג אאוט, עלולה להתגבש נטייה כללית להמנעות מפעולה אשר יכולה להתבטא בעיסוק אובססיבי בכל החלטה מינורית, תלות ילדותית המלווה בתחושה של היעדר רצון ו'היגיון בריא' פנימי ובתביעת הנחייה ואישורים מהמטפל. תהליך זה בהחלט מעמיק את יחסי ההעברה, אך בו זמנית פוגע בבוחן המציאות, בעצמאות, בגדילה ובאינדיווידואליות של המטופל.
במצבים אלו לא מוצגים רק ביטויי העברה של המטופל אלא גם אלמנטים מההעברה הנגדית של המטפל, מאחר ופעמים רבות מטופלים אלו יוצרים אקטינג אאוט של משאלותיהם הלא מודעות של מטפליהם. סימביוזה זו אינה יכולה להיפסק כל עוד המטפל אינו מסוגל לוותר על רצונו לשלוט בהתנהגות המטופל מחוץ לטיפול.

משמעותי לא פחות מהפחד מאקטינג אאוט מחוץ לחדר הוא הפחד של מטפלים מאקטינג אאוט בתוך החדר. פנטזיות ההעברה הנגדית של המטפלים יכולות לגעת בכל הטווח הקטסטרופלי הכולל פגיעה פיסית, פיתוי מיני, סחיטה ומניפולציות כספיות. כמו כן, הסיטואציה בתוך החדר מורכבת עוד יותר מאחר והמטפל צריך להתמודד באופן ישיר יותר עם דחפיו הלא מודעים לאקטינג אאוט.
ברנסטיין טוען כי פחד מאקטינג אאוט הוא אחת הבעיות המטרידות ביותר עבור מטפלים בלתי מנוסים או חסרי ביטחון, ומתאר כי לו עצמו נדרשו שנים ארוכות עד שיכל לאפשר למטופלים ללחוץ את ידו בסוף פגישות או לחבק אותו בסוף הטיפול.

על אף שפרויד טען כי בטיפול צריכה להתקיים הינזרות (abstinence), אין להבין זאת כהנחיה למניעת כל סיפוק או רק כאיסור על מגע מיני עם המטופל. המשמעות רחבה יותר ונוגעת באופן עמוק יותר לדינמיקות של חולי והחלמה. המטופל מחפש אחר סיפוקים חלופיים אותם יש לאפשר לו במידה בה הוא זקוק להם- בהתאם למקרה ולאישיותו הספיציפים, כאשר באופן טבעי תמיד ישארו גם משאלות בלתי מסופקות. רעיון זה נכון במיוחד עבור מטופלים צעירים ולא בשלים במיוחד, ועבור מטופלים בעלי אישיות גבולית או נרקיסיסטית אשר זקוקים בשלבי הטיפול הראשונים לגמישות מיוחדת. הנקודה המשמעותית היא מניעת מצב בו הטיפול מנוהל על ידי חרדות המטפל. מניעת סיפוק מתוך פחד הוא מצב אנטי טיפולי בדיוק כמו מתן סיפוק יתר מתוך צרכים אישיים של המטפל. מידת סיפוק הצרכים ואפשרות האקטינג אאוט צריכה להשתנות ולהיות מותאמת לתהליכי הבשילה והצמיחה של המטופל.

ברנסטיין מציג דוגמא אותה הוא רואה כדוגמא לוויתור על כלל ההינזרות לטובת תהליך הגדילה. הוא מתאר כי הוא נוהג לחייב את משתתפי הקבוצות הטיפוליות אותן הוא מנחה על המפגשים גם אם החמיצו אותם, ומתאר כיצד מעט לפני סיום אחד המפגשים הטיפוליים אחד המטופלים הצהיר כי הוא עומד לנסוע לחופשה של שישה שבועות ושאל האם יחויב על המפגשים.

ברנסטיין רואה את התנהגות המטופל כביטוי של אקטינג אאוט: ההחלטה על הטיול נערכה ללא חשיבה משותפת על ההפסקה בתהליך הטיפולי, המטופל סיפר עליה בדקות המפגש האחרונות כך שלא התאפשר דיון של ממש בנושא ולבסוף- המטופל יצר עימות עם המטפל בו ביטא אלמנטים של העברה שלילית ומרדנית באמצעות התנהגות הרסנית לטיפול. זהו מצב מורכב: אילו המטפל יצא נגד ההחלטה או ידרוש תשלום מלא על הפגישות, הוא יצדיק את רצון המטופל לפרוש מהטיפול תוך תחושה שאינו מובן ונשלט. במסגרת של התנגדות עוצמתית כל כך, המטופל לא היה בשל לפירוש ולכן ברנסטיין החליט לפעול באופן שיסייע למטופל להישאר בטיפול ולפתור את ההתנגדות. הוא אמר למטופל כי הוא מבין את מצבו הכספי ואת חשיבות החופשה עבורו, ומבין כי לו עצמו יהיה קל יותר לשאת את ההפסד הכלכלי מאשר למטופל. אם האפשרות היא בחירה בין הפסד כספי לבין הפסד של המטופל, הוא מוסיף, הוא אינו מהסס לגבי הויתור על התשלום. כמו כן, הוא הדגיש כי אינו מחייב את המטופל לשלם וחזר על מדיניות התשלומים ועל הרציונל העומד מאחוריה, ושיקף למטופל כיצד הביא לכך שהמטפל יתמוך ביציאתו לחופשה באופן עקיף. המטופל הקשיב בדריכות וכאשר שב מהטיול אמר שחשב רבות על דברי המטפל והחליט שלא ישלם לו הפעם- אך שהוא מקבל את מדיניות התשלומים וישלם במידה וייעדר בעתיד.

כך, פעולה של התנגדות הרסנית לטיפול נפתרה והתאפשר המשך של תהליך הגדילה- במקום סיום בטרם עת של הטיפול. בחירה זו התבססה על הכרה בצרכי הגדילה של המטופל, אפשרה לו להרפות במידה מסוימת מההתנגדות המתמשכת, ולשתף פעולה באופן שוטף יותר.