צוות בטיפולנט
מאמר זה מסכם את מאמרו של Yeomans משנת 2004 - טיפול ממוקד העברה בהפרעת אישיות גבולית (Transference-focused psychotherapy in borderline personality disorder).
טיפול ממוקד העברה הוא טיפול פסיכודינמי המיועד לבעלי הפרעות אישיות קשות, ובפרט בעלי אישיות גבולית. הטיפול זכה לתמיכה אמפירית ונמצא במספר מחקרים כיעיל ביחס לטיפול הסטנדרטי.
לטענת המחבר, אחת הטענות השגויות ביחס לטיפול הדינמי היא כי הוא מתעלם מהיבטים ביולוגיים. טענה זו שגויה מאחר ומונחים בסיסיים בתיאוריה הדינמית מתייחסים להיבטים ביולוגיים כדחפים. למעשה, התיאוריה הפסיכודינמית משכללת את הבנת השפעתם של היבטים ביולוגיים ואת ההשפעות המודעות והבלתי מודעות על האישיות, לצד גורמים חברתיים ובין אישיים.
בדומה למודלים פסיכודינמיים אחרים, טיפול ממוקד העברה מבוסס על הדגשת תהליכים מנטליים בלתי מודעים (דחפים, משאלות, עכבות) והשפעתם על הרגשות וההתנהגות, ועל ההנחה כי העבר משפיע על האופן בו המטופל חווה את ההווה. על בסיס זה מודגש גם תפקידה של ההעברה כחווייה חוזרת של יחסי העבר הנוכחת ומתערבת באופן בו נתפסים יחסים בהווה.
הטיפול ממוקד ההעברה מושפע מתיאוריית יחסי האובייקט אשר מרחיבה את המוקד הטיפולי מהקונפליקטים התוך נפשיים של המטופל לתפיסת דחפיו כממוקדי אובייקט. לפי תיאוריה זו המבנה הנפשי נבנה סביב אלמנטים המקושרים לייצוגי עצמי המפנה את דחפיו האגרסיביים/ליבידנליים לאובייקט. כל דיאדת יחסי אובייקט מבססת ייצוג עצמי ייחודי הקשור בייצוג ספציפי של האחר, אשר מחוברים זה לזה באמצעות אפקט מסוים. לדוגמא, עצמי מסופק הקשור לאובייקט מזין באמצעות אפקט של חמימות ואהבה. דרך מבנים אלו מתעצב המבנה הנפשי ודרכו המטופל תופס את העולם ובאופן ספציפי- את היחסים הבין אישיים. בהתפתחות הנורמלית מבנים אלו יתארגנו באופן אינטגרטיבי למבנה נפשי יציב הכולל איד, אגו וסופר אגו.
במהלך תקופת ההתפתחות המוקדמת חוויות אפקטיביות עוצמתיות מחולקות לשתי קבוצות בסיסיות של אפקט ליבידינלי/חיובי מול אפקט אגרסיבי/שלילי ביניהן קיים פיצול ונתק. עם הזמן, בהתפתחות הנורמלית מתבססת חווית "האובייקט הטוב דיו" והייצוגים השליליים והחיוביים הקיצוניים עוברים אינטגרציה המאפשרים תפיסת מציאות תקינה יותר. אלא שבנסיבות מסוימות כנטייה לאגרסיה (גורם ביולוגי) והתעללות (גורם סביבתי) הייצוגים השליליים גוברים על החיוביים, נותרים מנותקים מהם ומקבעים את הפיצול בין ייצוגי העצמי-אובייקט החיוביים לשליליים. כך, המבנה הנפשי נותר לא אינטגרטיבי ומאופיין בתנודות ובפירושים לקויים של סיטואציות בין אישיות.
מפרספקטיבת תיאוריית יחסי האובייקט, התקבעות הפיצול בעולם הפנימי מתבטא בהפרעות אישיות חמורות שביניהן הפרעת האישיות הגבולית. קרנברג השתמש בפיצול העולם הפנימי כבסיס למערכת אבחנתית הכוללת שלושה ארגוני אישיות- נוירוטי, גבולי ופסיכוטי. המאפיינים הפסיכולוגיים המבחינים בעלי מבנה גבולי הם שימוש בהגנות פרימיטיביות המאורגנות סביב פיצולים, זהות דיפוזית או היעדר לכידות עצמי ותחושת עצמיות, ובוחן מציאות שברירי אך בלתי פגוע בדרך כלל. הסימפטומים הנלווים לרמת הארגון הגבולית נובעים בדרך כלל מהשימוש הבלתי יעיל בהגנות פרימיטיביות שביניהן פיצול, אידיאליזציה, דוולואציה, הכחשה פרימיטיבית, הזדהות השלכתית ושליטה אומניפוטנטית. ההגנה באמצעות פיצול חוסמת רגשות עוצמתיים אך אינה מאפשרת נטרול שלהם אלא מביאה ליכולת לקויה ביותר לניהולם וכך גם לפגיעה בתפקוד. כך, המכניזם של התפקוד הנפשי מוביל לבלבול וכאוס ביחסים הבין אישיים וביכולת של האדם עצמו להתמודד עם רגשותיו.
מודל הטיפול ממוקד ההעברה מבוסס על חוזה גלוי, על אסטרטגיות וטכניקות טיפוליות ברורות ועל מתן דגש ייחודי להעברה בטיפול במטופלים בעלי אישיות גבולית. מאחר ולמטופלים בעלי אישיות גבולית יש קושי ביחסים בכלל ועם מטפלים בפרט, מודל הטיפול מדגיש את הצורך בהסכמה בין המטפל למטופל על תנאי הטיפול טרם התחלתו. החוזה המילולי שנערך מהווה את הבסיס להכלת אקטינג אאוט ולפירוש סטיות מהחוזה.
בניית ברית טיפולית נעשית קודם כל דרך הדיון בחוזה ובאמצעות האמפתיה של המטפל לכל תגובות המטופל- כולל העברה שלילית כאשר זו תבוא לידי ביטוי. על אף שעבודה עם ההעברה השלילית עשויה לטלטל את היחסים הטיפוליים, היא מאפשרת ברית מלאה יותר עם המטופל מאחר והיא מעבירה את המסר כי המטפל מברך ויכול לשאת ביטוי גם של התכנים והמצבים הפנימיים היותר קשים של המטופל. הימנעות מעבודה זאת, לעומת זאת, משמעה מתן תמיכה לעולם הפנימי המפוצל ולצורך בהרחקת השלילי.
הטיפול ממוקד ההעברה מערב סט אסטרטגיות וטכניקות המכוונות למתן תשומת לב לשלושה סוגי תקשורת בין המטפל למטופל: תקשורת מילולית, אינטראקציה לא מילולית והעברה נגדית הנתפסת כתגובה הפנימית של המטפל אותה מעורר המטופל. האסטרטגיות כוללות הגדרה של דיאדת יחסי האובייקט האקטיבית בקשר עם המטפל ברגע נתון ופירוש שלה ושל התנודות המתרחשות בדיאדה, והבחנה בין דיאדות יחסי אובייקט שונות במטרה לערוך אינטגרציה מלאה יותר שלהן לתוך האישיות. לצד אסטרטגיות אלו המטפל משתמש בטכניקות שונות המכוונות להרחבת מודעות המטופל לתהליכים הנפשיים במטרה לסייע בתהליך האינטגרציה של האישיות באופן בשל יותר. המטפל משמר בדרך כלל ניטרליות טיפולית בסיסית אך הופך אקטיבי יותר בנסיבות המצריכות זאת.
הטיפול ממוקד ההעברה מעודד מתן פירושי העברה בשלב מוקדם בעוד שפירושים גנריים המתייחסים להיסטוריה של המטופל ניתנים בשלב מאוחר יותר. זאת, מאחר והאפקט של המטופל זמין יותר ביחסים עם המטפל, ומאחר ופירושים גנריים הניתנים טרם זמנם עשויים להביא לרגרסיה מאחר והמטופל חווה את ה"עיוות" שבהעברה כאמיתי לגמרי. מטופלים אלו מתקשים לחבר בין חוויות ההווה לחוויות העבר בשלב מוקדם של הטיפול, ועל כן פירושים גנריים הופכים זמינים עבורם רק בשלב מאוחר יותר של הטיפול. הטיפול ממוקד ההעברה מדגיש גם את החשיבות של קרבת פירושים ההעברה לאפקט הדומיננטי של המטופל בפגישה בה ניתן הפירוש.
מאחר והמטופלים נוטים לחוש מותקפים על ידי פירושים לא מותאמים, ובפרט פירושים הנוגעים לרגשות תוקפניים, יש לבסס את הקרקע לקראת הפירוש. המטפל ישקף את המחלוקות בתוך נפשו של המטופל ובין אופני התנהגותו, את המצבים הנפשיים השונים שלו ואת הפיצול ביניהם. הטפל יזהה את ייצוגי העצמי והאובייקט המרכזיים כפי שהם מתבטאים בהעברה. המטפל מביא למודעות המטופל את הדיאדות האפקטיביות השונות המתקיימות בתוכו וחקר עמו את הגורמים לפיצול ביניהן. רגעי מפנה מתרחשים בטיפול כאשר מטופלים הופכים מודעים לאספקט שלהם אשר קודם לכן בא לידי ביטוי בהתנהגות חסרת מודעות או בהשלכתו אל אחרים.
בדוגמא זו יוצג פירוש המתאר דיאדה המתקיימת על פני השטח ותחתיה דיאדה אשר נמצאת מחוץ למודעות המטפל. המטפל אומר למטופל: אתה אומר לי כעת באופן קר ומנותק כי כל מה שאתה רוצה הוא להתחזק מספיק כדי להיות עצמאי לגמרי מהתלות בשאר העולם ולחיות כמו נזיר ללא קשר עם אף אדם אחר. אלא שאנחנו יודעים ממפגשים קודמים שכל כך כעסת עלי על החופשה המתקרבת ועל החלק בך שרוצה להישאר קרוב ולהרגיש חמימות ותמיכה. אתה משוכנע כי לא תוכל למצא יחסים כאלה או שתפגע אם תתקרב, עד שאתה נסוג למשאלה של בידוד ועצמאות אשר מחפה על כמיהה לקשר אותה אתה חש ברובד עמוק יותר".
Transference-focused psychotherapy in borderline personality disorder. Yeomans, Frank E. Psychiatric Annals, Vol 34(6), Jun 2004, 449-454.
