חיפוש

פגיעה עצמית - אטיולוגיה וטיפול בפצע פתוח

פורסם על ידי ליטל פלג גליק

מבוא

התנהגויות של פגיעה עצמית שאינן מיועדות לגרימת מוות ואינן מקובלות מבחינה תרבותית זכו להתייחסות החל מימיה הקדומים של ההיסטוריה האנושית ועד לתקופתנו: אדיפוס ניקר את עיניו לאחר שהוא מגלה כי רצח את אביו ושכב עם אמו; ואן גוך כרת חלק מאוזנו במהלך התמוטטותו הנפשית; בשנות ה-60' החלו משוררים (סילביה פלאת', למשל), לכלול בשיריהם התייחסויות לפגיעה עצמית; נכון לתקופתנו, מספר דמויות מפורסמות ו"סלבריטי" התוודו בציבור על כך שהשתמשו בעבר בפגיעה עצמית (למשל, הנסיכה דיאנה, קורטני לאב, ג'וני דפ ועוד).

בספרות הרפואית הופיעו התייחסויות ראשונות להתנהגויות פגיעה העצמית כבר בתחילת המאה ה-19, אך רק בעשורים האחרונים החלה התופעה להביא להתעניינות קלינית ומדעית נרחבת. למעשה, יש הרואים אותה כ"בעיה פסיכיאטרית מרכזית" (Graff& Mallin ,1967 ) או "כמעט מגפה" (2007, D'Onofrio).

Favazza et al הציעו בשנת 1993 חלוקה של התנהגויות המערבות פגיעה עצמית לשלושה סוגים מרכזיים:

א. פגיעה עצמית חמורה (Major self mutilation)- פגיעה עצמית אשר אינה מתקיימת על בסיס קבוע אך גורמת נזק משמעותי לרקמות. פגיעה עצמית מסוג זה נגרמת במרבית המקרים מהפרעות נפשיות חמורות (סכיזופרניה, פסיכוזה הנגרמת משימוש בסמים) או הפרעות נוירולוגיות כפיגור שכלי. פגיעות עצמיות חמורות כוללות, למשל, סירוס עצמי ועקירת עיניים.

ב. פגיעה עצמית סטריאוטיפית (Stereotypic self-mutilation)- פגיעה עצמית חזרתית המתבטאת בהטחת הראש בקיר, נשיכת אצבעות וכד'. במרבית המקרים פגיעה עצמית מסוג זה אינה מתוכננת ואינה מהווה בהכרח תגובה למצוקה נפשית או תגובה רגשית. פגיעה מסוג זה מאפיינת בדרך כלל אנשים הלוקים בהפרעות נוירולוגיות כפיגור שכלי או הפרעות התפתחותיות כאוטיזם, תסמונת רט וכן הלאה.

ג. פגיעה עצמית שטחית/ בינונית (Superficial/moderate self mutilation) - פגיעה עצמית בלתי קטלנית אשר גורמת נזק מועט יחסית לרקמות ועשויה להתבצע באופן חד פעמי או חזרתי. בקטגוריה זו נכללים חתכים בעור, גרימת כוויות, גירוד, שבירת עצמות וכד'. סוג זה של פגיעה עצמית הוא הנפוץ ביותר ומאפיין מגוון הפרעות וקשיים רגשיים.

סקירה זו תתמקד בפגיעה העצמית מן הסוג השלישי בלבד.

לאורך השנים זכתה "פגיעה עצמית שטחית" לשמות שונים (Self wounding, Self injury, self harm, self mutilation) ומגוון הגדרות. ההגדרה המקובלת כיום היא "פגיעה מכוונת וישירה של אדם ברקמות גופו באופן שאינו מכוון לגרימת מוות".

הניסיונות להבין ולאפיין את תופעת הפגיעה העצמית ומקורותיה הלכו והתרבו החל משנות ה-70' ובשנות ה-80' אף הוצע לקטלג אותה כהפרעה נפשית נפרדת בתוך ה-DSM. בשנת 1993 הציעו Favazza and Rosenthal, לכלול את ההפרעה בקבוצת הפרעות השליטה בדחף ויש הרואים בה הפרעה בלתי ספציפית של שליטה בדחף (למשל, 2007, Sadock & Kaplan). כיום הפגיעה העצמית מופיעה ב-DSM כאחד הקריטריונים לאבחון האישיות הגבולית בלבד.

מחקרים מדווחים על מתודות שונׂות של פגיעה עצמית הכוללות חיתוך של העור (בעיקר בפרקי הידיים, פנים הירכיים והבטן) באמצעות תערים וסכינים, כוויות (בד"כ באמצעות סיגריות), צביטות, הכאה, שריטות, גירוד פצעים ומניעת החלמתם, נשיכות ונעיצת סיכות ומחטים (Messer, 2008). אחד ממאפייניה הבולטים של הפגיעה העצמית הוא נטייתה להפוך לחזרתית ומתמשכת, ולהפוך עם הזמן לחלק קבוע ולגיטימי ברפרטואר ההתנהגותי.

אפידמיולוגיה של הפגיעה העצמית

פגיעה עצמית נוטה להתחיל בגילאי ההתבגרות או הבגרות המוקדמת (Suyemoto & MacDonald, 1995) ושכיחותה בקרב האוכלוסיה בכלל ובקרב אנשים מאושפזים או מאובחנים כסובלים מהפרעות נפשיות שונות שנויה במחלוקת.

בקרב כלל האוכלוסיה נמצא כי השכיחות היא בין 4% (Brieire & Gil, 1998) לבין 35% (Gratz, 2001), ובקרב אוכלוסיות פסיכיאטריות מצביעים מחקרים על טווח שבין 40%-60%. אחד הסקרים האחרונים שנערכו הצביע על שכיחות הנעה בין 15% באוכלוסיה הכוללת ל-60% בקרב חולים פסיכיאטריים (Gindu et al, 2005).

מחקרים מצביעים על ממצאים שונים בנוגע להבדלים בשכיחות הפגיעה העצמית בקרב נשים וגברים. בעוד שבעבר הצביעו מרבית המחקרים על שכיחות גבוהה יותר של הפגיעה העצמית בקרב נשים (למשל, Zlotnick et al, 1999), היום מצביעים מחקרים על שכיחות דומה בקרב שני המינים (Klonsky, 2007) יחד עם זאת, מחקרים רבים עדיין נוטים לתאר את "הפוגעת בעצמה הטיפוסית" כ"נערה מתבגרת או אישה צעירה, רווקה, אינטליגנטית, ממעמד סוציו אקונומי בינוני-גבוה החותכת את פרקי ידיה" (Messer, 2008).

בעבר קושרה הפגיעה העצמית בעיקר לאוכלוסייה הסובלת מהפרעות נפשיות קשות כסכיזופרניה, אך בשנים האחרונות גדלה ההכרה בשכיחותה בקרב נפגעי התעללות פיסית ומינית בילדות ובקרב אנשים הסובלים מדיכאון, חרדה, התמכרויות, הפרעות אכילה, הפרעה פוסט טראומטית, הפרעות אישיות בכלל ואישיות גבולית בפרט (Haw et al, 2001, Klonsky et al, 2003). כמו כן, גדלה ההכרה בשכיחות השימוש בפגיעה עצמית בקרב אוכלוסיות לא פסיכיאטריות.

אטיולוגיה של הפגיעה העצמית

זיהוי שכיחותה הגבוהה של תופעת הפגיעה העצמית בקרב אוכלוסיות אשר אינן סובלות מהפרעות נפשיות קשות הביא להתעוררות עניין מחקרי רב בסיבות וגורמי הסיכון לתופעה. כיום, מסכימים חוקרים רבים כי פגיעה עצמית נובעת, במרבית המקרים, משילוב גורמים פסיכולוגיים, ביולוגיים ופסיכוסוציאליים וכי במרבית המקרים היא סימפטום נלווה להפרעות פסיכיאטריות או מצוקות רגשיות שונות (למשל, Messer, 2008 ,Klonsky, 2007).

המודלים המרכזיים המתייחסים לפגיעה עצמית וייסקרו הם פגיעה עצמית כאמצעי להשגת ויסות רגשי, מודלים המתייחסים להתעללות פיסית ומינית בילדות, פגיעה עצמית כאמצעי התמודדות עם מצבים דיסוציאטיביים, מודלים ביולוגיים, פגיעה עצמית כסימפטום של אישיות גבולית, פגיעה עצמית כאמצעי ביטוי, מודל מניעת ההתאבדות ומודל גבולות העצמי.

א. פגיעה עצמית כאמצעי להשגת ויסות רגשי

אחד המודלים המרכזיים להסברת הפגיעה העצמית הוא מודל הויסות הרגשי. על פי מודל זה, רבים מהפוגעים בעצמם נעדרים מיומנויות אדפטיביות להתמודדות עם מצוקה או מתקשים לווסת את רגשותיהם ולכן פונים לחיפוש אחר אמצעי "ריפוי עצמי" חליפיים. על פי מודלים של ויסות רגשי, הפגיעה העצמית נועדה לשכך רגשות שליליים עוצמתיים או עוררות רגשית. בהתאם, רבים מהפוגעים בעצמם מדווחים על רגשות אינטנסיביים המקדימים את הפגיעה העצמית כמתח, דיכאון וחרדה מוגברים, זעם או עוינות המופנים אל אחרים או אל האדם עצמו (Messer 2007, Suyemoto & MacDonald 1995 ).

האופן בו מווסתת הפגיעה העצמית רגשות מכאיבים אינו ברור, אך מודלים פסיכולוגיים מדגישים את המרת הכאב הנפשי האמורפי והבלתי נשלט לכאב פיסי קונקרטי, תחום ונשלט. מודלים ביולוגיים (ראה הרחבה בהמשך) מתארים גם את ההקלה הפיסיולוגית לה מביאה הפגיעה העצמית, ואת ההקלה הנפשית הנלווית להקלה הפיסית.

מודל הויסות הרגשי הוא אחד המודלים הזוכים לתמיכה המחקרית הרבה ביותר, והוא מסביר גם את נטייתה של הפגיעה העצמית להתקבע, לאור יעילותה הרבה בהפסקת סבל רגשי בטווח המיידי (Messer, 2008; Klonsky, 2007).

ב. פגיעה עצמית כדרך התמודדות עם מצבים דיסוציאטיביים

אחד ההסברים שהוצעו לפגיעה עצמית הוא שימוש בה כטכניקת התמודדות עם דיסוציאציה ודה- ריאליזציה, ועם מצבי קהות רגשית, ריקנות ואפתיות. המנגנון אשר באמצעותו מעוררת הפגיעה העצמית מהמצב הדיסוציאטיבי אינו ברור באופן חד משמעי, אך ייתכן והוא קשור בכאב הנגרם ו/או במראה הדם: חלק מהפוגעים בעצמם מדווחים על היעדר כאב בעת הפגיעה העצמית (Thurauf et al, 2000), אך עבור החווים כאב עשויה הפגיעה בגוף לקטוע את המצב הדיסוציאטיבי ו"להחזיר למציאות". מראה הדם הנגרם מפגיעה עצמית באמצעות פציעה עצמית (חיתוך, שריטות עצמיות) ממלא תפקיד דומה מאחר והוא "מזכיר לפוגעים בעצמם כי הם חיים" (Paris, 2005). כמו כן, לטענתם של Miller & Bashkin מראה הצלקות הנותרות בתום הפציעה העצמית "מזכיר לפוגע בעצמו כי הוא קיים ובעל זהות" (1974). בהתאם, מצביעים Zlotnick et al על קיומו של קשר בין סימפטומים דיסוציאטיביים לבין התנהגויות של פגיעה עצמית (1996), ו-Coon et al מצאו כי כ-48% מבעלות האישיות מרובת הפנים שהשתתפו במחקרם נטו לפגיעה עצמית (1990). בהתאם להנחה כי פגיעה עצמית נועדה להפסיק מצבים דיסוציאטיביים הצביעוNixon et al על כך שכ-40% מבני הנוער הפוגעים בעצמם עשו זאת בכדי להפסיק רדימות וחוסר תחושה (numbness) או ניתוק (2002).

ג. פגיעה עצמית והתעללות בילדות

הקשר בין פגיעה עצמית לבין אינטראקציות משפחתיות או אינטראקציות הורה-ילד החל לעורר את סקרנותם של חוקרים לפני מספר עשורים. כבר ב-1960 הציעו Offer and Barglow (אצל Zila & Kiselica, 2001) כי פגיעה עצמית היא הפניה של אגרסיות כלפי העצמי כנקמה ב"אם רעה". בהמשך, הצביעו מחקרים על קשרי משפחה לקויים ומשפחות דיס-פונקציונליות כגורמי סיכון לפגיעה עצמית (Wagner, 1997; Gratz, 2007). בדומה, הצביעו Crowell et al  על כך שמשפחותיהם של בני נוער הפוגעים בעצמם נטו לרמות גבוהות של אפקט שלילי ולרמות נמוכות של אפקט חיובי ולכידות משפחתית (2008). חלק ממחקרים אלו הדגישו כי אינטראקציות שליליות אלו נוטות להיות בעלות השפעה משמעותית במיוחד להתפתחות פגיעה עצמית כאשר הן משולבות עם גורמים ביולוגיים ופגיעות רגשית מוגברת. מחקרים אלו תומכים בקשר שבין טיב הסביבה המשפחתית לסיכון להתנהגויות פגיעה עצמית, ועל כן, באופן טבעי, מסמנים גם את הסיכון לפגיעה עצמית הטמון במערכות משפחתיות מתעללות. שלושה מודלים מרכזיים הציעו הסברים לקשר הדוק בין פגיעה עצמית להתעללות פיסית ורגשית בילדות (לקשר בין התעללות מינית לפגיעה העצמית יוקדש סעיף נפרד):

פגיעה עצמית כביטוי להפנמת דפוסים מתעללים: הסבר מרכזי המקשר בין פגיעה עצמית להתעללות בילדות מתייחס להפנמת מודל ההתנהגות המתעללת: ההתעללות מביאה להתפתחות דפוס חשיבה עצמית ביקורתית ביותר ותפיסה עצמית שלילית, שבעקבותיהם שחזור של התגובה המתעללת המתבטא בפגיעה העצמית. מודל נוסף מציע כי כאשר הילד לומד שרגשותיו מתקבלים בענישה או בתגובה מבטלת ובלתי מתקפת, יחס זה לרגשות מופנם ומביא לענישה עצמית באמצעות הפגיעה העצמית.

פגיעה עצמית כביטוי ליחסי אובייקט לקויים: התעללות פיסית, רגשית או מינית מהווה ביטוי קיצוני לפגיעה ביחסיו של הילד/מתבגר עם הוריו. בהתאם, הצביעו מספר חוקרים על הקשר בין הפגיעה העצמית ליחסי אובייקט לקויים אלו: לטענתה של Himber, יחסים לקויים עם דמויות משמעותיות בילדות מתבטאים גם בלמידה שאין לסמוך על האחר, אשר מביאה לנטייה להסתמכות עצמית בלבד ולקושי להיעזר באחרים (1994). הסבר נוסף מתייחס לשימוש בפגיעה עצמית כ"תירוץ" ל להתרחקות רגשית ולהמנעות מיחסי מין ויחסים אינטימיים במטרה למנוע את גילויה של הפגיעה העצמית.

המודל המערכתי לפגיעה עצמית בקרב בני נוער: בני נוער מהווים אוכלוסייה פגיעה במיוחד להתנהגויות של פגיעה עצמית, והמודל המערכתי מציע התבוננות בפגיעה העצמית כסימפטום משפחתי: המתבגר פוגע בעצמו וכך מסיט את תשומת הלב, באופן מודע או לא מודע, מקונפליקטים וחוסר תפקוד במשפחה. והמשפחה משמרת את הפגיעה העצמית באופן לא מודע, כדי לשמר את ההמנעות מהקונפליקט המשפחתי.

ד. פגיעה עצמית והתעללות מינית בילדות

מחקרים רבים הצביעו על הקשר שבין פגיעה מינית בילדות לבין התנהגויות של פגיעה עצמית (למשל, Nock et al, 2000 ,Yaryura-Tobias et al; 1991 ,Van der Kolk et alׂ). קשר זה מוסבר הן על ידי מודלים של ויסות עצמי והן על ידי מודלים כלליים הנוגעים לקשר בין פגיעה עצמית להתעללות. כמו כן, הוצע כי פגיעה מינית בילדות מביאה להגברת הפגיעות הרגשית בבגרות או בהתבגרות, ולכן מעמידה את הנפגע/ת בסיכון גבוהה יותר לפיתוח אסטרטגיות התמודדות בלתי אדפטיביות כפגיעה עצמית. כלומר, נפגעי תקיפה מינית נזקקים פעמים רבות לאסטרטגיות התמודדות עם מצבים דיסוציאטיביים, עוררות רגשית גבוהה, היעדר יכולת להביע באופן מילולי כאב פנימי וכן הלאה ולכן פגיעים יותר לחיפוש טכניקות התמודדות בלתי שגרתיות (Osuch et al, 1999).

הסבר נוסף המקשר בין פגיעה עצמית לפגיעה המינית מציע כי הפגיעה העצמית מהווה שחזור וגילום מחדש של ההתעללות המינית-נפשית-גופנית שנחוותה בעבר. (2003) Noll et alמצביעים במחקרם על כך שנשים אשר חוו התעללות מינית בילדותן נוטות לשחזר את הטראומה בדרכים שונות בבגרותן. אחת מדרכים אלו היא הפגיעה העצמית, בה מגלמת הפוגעת בעצמה הן את תפקיד הנפגעת והן את תפקיד הפוגע. כלומר, הפגיעה בגוף משוחזרת אך הפעם, בניגוד לעבר, נמצאת השליטה בידי הנפגעת עצמה. Cavanaugh אף מציג במאמרו משנת 2002 תיאור מקרה של שימוש בפגיעה עצמית כהתמודדות ישירה עם טראומה מינית: נפגעת תקיפה מינית אשר החלה לפגוע בעצמה דיווחה על רצון להיפטר מהעור אשר בא במגע עם התוקף ולהחליפו ב"עור נקי".

התייחסות נוספת לפגיעה העצמית כאמצעי להתמודדות עם פגיעה מינית היא השימוש בה כדרך לחבל בגוף ולהפוך אותו באופן סימבולי לבלתי אטרקטיבי ועל ידי כך למנוע פגיעה נוספת (שטיינברג, 2005).

בהתאם לממצאים המקשרים בין טראומת ילדות מינית לבין פגיעה עצמית, מצאו Weierich et al בשנת 2008 כי סימפטומים פוסט טראומטיים מסוימים הם הגורמים המתווכים בין הטראומה לפגיעה העצמית: שכיחות הפגיעה העצמית הייתה גבוהה יותר בקרב נפגעות תקיפה מינית אשר סבלו מסימפטומים של חוויה מחודשת של הטראומה (פלשבקים, זיכרונות חודרניים, עוררות פיסיולוגית בתגובה לגירויים הקשורים באירוע) ו/או של הימנעות או קהות רגשית (הימנעות מגירויים הקשורים בטראומה, היעדר עניין בפעילויות שונות).

למרות ממצאים אלו, יש לציין כי במטא אנליזה שערכו לאחרונה (2008) Klonsky et al נמצא כי ל-45 מחקרים נמצא כי קיים קשר חלש ביותר בין טראומה מינית לפגיעה עצמית. כמו כן, טוענים החוקרים כי קשר זה ניתן להסביר באמצעות גורמים מתווכים: הטראומה המינית מביאה להתפתחות גורמי סיכון כאלקסיתימיה, אישיות גבולית, דיסוציאציה ועוד, ואלה מביאים לפגיעה העצמית.

ה. תיאוריות ביולוגיות להסברת הפגיעה עצמית

אחת מקבוצות המחקרים אשר מתייחסות לפגיעה עצמית היא הקבוצה המדגישה את חשיבותם של גורמים ביולוגיים בהסברת התנהגויות הפגיעה העצמית. מחקרים אלו אינם רואים בגורמים הביולוגיים גורם בלעדי לפגיעה העצמית, אלא מצביעים על שילובם עם גורמים פסיכולוגיים ופסיכוסוציאליים.

הסבר פסיכו-פיסיולוגי מרכזי שניתן לפגיעה העצמית הוא השימוש בה כאמצעי להפחתת מתח פיסיולוגי. המתח הפיסיולוגי נוצר עקב תחושות שליליות והפגיעה העצמית, באופן בלתי מוסבר, מפחיתה הן את המתח והן את הרגשות השליליים הנלווים לו: הסבר זה נגזר הן מדיווחיהם של אנשים הפוגעים בעצמם (Nixon et al, 2002, Huband & Tantam ,2004) והן ממחקרים מבוקרים. Haines et al, למשל, מצאו (1995) כי בקרב אסירים הפוגעים בעצמם אפילו דמיון של אקט הפגיעה העצמית הביא להקלה משמעותית במתח פיסיולוגי אשר נבחן באמצעות מדדים כקצב לב, מתח העור, קצב נשימה ועוד. כמו כן, נטען כי הפגיעה העצמית מביאה לאקטיבציה ושחרור אופיאדים אשר קשורים בשיכוך הכאב ועלייה במצב הרוח.

ו. פגיעה עצמית כסימפטום של אישיות גבולית

אחת ההתייחסויות לפגיעה העצמית היא התבוננות בה כחלק מהסימפטומים של הפרעת האישיות הגבולית. ב-DSM נכללת פגיעה עצמית חוזרת ונשנית כאחד הקריטריונים לאבחון האישיות הגבולית, ומחקרים מצביעים על כך שכ-50% מבעלי האישיות הגבולית משתמשים בה (Paris, 2005). הגורמים לשכיחותה של הפגיעה עצמית בקרב בעלי אישיות גבולית חופפים ברובם לגורמי הפגיעה העצמית בקרב אנשים הפוגעים בעצמם מבלי להיות מאובחנים כבעלי אישיות גבולית.

עם זאת, את השימוש השכיח בפגיעה העצמית כאמצעי לשיכוך כאב נפשי בקרב בעלי האישיות הגבולית ניתן להבין בין השאר מתוך התבוננות בתיאוריה הביו-סוציאלית שהציעה לינהאן להיווצרות האישיות הגבולית. לטענתה של לינהאן, ההפרעה המרכזית ממנה סובלים בעלי האישיות הגבולית היא היעדר יכולת בסיסית לויסות רגשי, הנובעת משילוב בין גורמים מולדים לסביבה בלתי מותאמת. לטענתה של לינהאן, בעלי אישיות גבולית הם בעלי פגיעות ביולוגית המביאה לרגישות מוגברת ותגובתיות חזקה לגירויים רגשיים, הנלווית לקושי בחזרה למצב הרגשי הבסיסי לאחר ההתעוררות הרגשית. הפרעת האישיות הגבולית עשויה להתפתח כאשר ילדים בעלי פגיעות זו גדלים ב"סביבה בלתי מתקפת". סביבה זו מאופיינת בתגובות בלתי יציבות ובלתי הולמות לחוויותיו הרגשיות של הילד, בחוסר רגישות לחוויות רגשיות שאין להן ביטוי חיצוני ובתגובות קיצוניות המתבטאות בהיעדר תגובה והתעלמות או בתגובות מוגזמות ואינטנסיביות. כמו כן, טוענת לינהאן כי שיאה של החוויה הבלתי מתקפת הוא ההתעללות הפיסית או המינית אותה חוו רבים מבעלי האישיות הגבולית (Linehan, 1993).

הפגיעה ביכולת הויסות הרגשית מביאה את בעלי האישיות הגבולית לחיפוש אחר טכניקות ויסות רגשי והרגעה עצמית. לרב נבחרות טכניקות אשר יעילותן בויסות רגשי גבוהה אך ערכן ההסתגלותי נמוך כשימוש בסמים ואלכוהול, לקיחת מינון יתר תרופתי המביא לשינה ממושכת וכן הלאה. הפגיעה העצמית, בדומה, מביאה לויסות רגשי מיידי מאחר והיא מקלה ומסיחה את הדעת מהרגש אשר הביא למצוקה במקור, ומאחר והיא מאפשרת גיוס עזרה מהסביבה.

יחד עם זאת, אחד ממאפייני הפגיעה העצמית הייחודיים יותר לבעלי האישיות הגבולית הוא השימוש בה כדרך ליצירת קשר עם הסביבה ואחרים משמעותיים. בעלי האישיות הגבולית חשים לעיתים כי עליהם "להגביר את הווליום" בכדי להישמע ולמשוך תשומת לב למצוקתם ולכן בוחרים באמצעי דרמטי להשגת התייחסות מהסביבה הקרובה או ממטפלים (Paris, 2005). נטייה זו ניתן להבין הן לאור חרדתם העזה של בעלי האישיות הגבולית מנטישה אמיתית או מדומה, והן מאחר ורבים מבעלי האישיות הגבולית סבלו בילדותם מהזנחה, התעלמות והזנחה רגשית (Harman, 2000 Zanarini et al, 1997,).

ז. פגיעה עצמית כאמצעי ביטוי

אחד הממצאים המקובלים על רבים מחוקרי הפגיעה העצמית הוא היותה ביטוי של מצוקה קשה: בין אם הפגיעה העצמית מוסתרת לגמרי ובין אם הפוגע בעצמו חושף אותה בפני אחרים, פעמים רבות מדובר באמצעי המאפשר ביטוי קונקרטי של סבל נפשי עמוק. יחד עם זאת, חוקרים שונים מצביעים על פונקציות שונות שממלא ביטוי המצוקה באמצעות הפגיעה העצמית. פונקציות אלו מתייחסות לשימוש בפגיעה העצמית כתקשורת ישירה עם הסביבה במטרה להשיג חיזוקים שונים, בעוד שאחרים רואים בה ביטוי של אלקסיתימיה- חוסר יכולת לבטא רגשות שליליים.

  • פגיעה עצמית כיוצרת דיאלוג עם הסביבה

פגיעה עצמית, בהיותה אקט דרמטי גם כשאינה מסכנת חיים, משמשת חלק מהפוגעים בעצמם להשגת תשומת לב, הכרזה על מצוקה וניסיון להמנע מנטישה על ידי אחרים משמעותיים או השגת התייחסות רצינית יותר למצוקה (Allen, 1995, (Klonsky et al, 2007. במקרים אלו עשויה תשומת הלב הניתנת בתגובה לפגיעה העצמית לשמש כחיזוק חיובי באופן מודע (כאקט מניפולטיבי) או באופן בלתי מודע (Klonsky et al, 2007).

על אף שהפגיעה העצמית עשויה לשמש אמצעי ליצירת דיאלוג והפעלת לחץ על הסביבה, יש להתייחס לתפקיד זה בזהירות. מרבית הפוגעים בעצמם אינם רואים בפגיעה העצמית אמצעי תקשורת בין אישית (למשל, Nixon et al, 2002) ומדווחים על השימוש בה לצרכים רגשיים משמעותיים אחרים. מעבר לכך, קיים קונצנזוס תיאורטי ומחקרי לגבי מורכבות השימוש בפגיעה העצמית; בהתאם, יש להדגיש כי גם כאשר הפגיעה העצמית משמשת כאמצעי תקשורת, הרי שבבסיסה עומדים במקביל גם מצוקה רגשית קשה וצרכים רגשיים ופסיכולוגיים מורכבים.

  • פגיעה עצמית בהקשרה החברתי-קבוצתי

מלבד יצירת דיאלוג המסמן על קיומה של מצוקה, מצביעים מספר מחקרים על כך שפגיעה עצמית עשויה להביא לתחושת שייכות לקבוצה חברתית בה מקובלת הפגיעה העצמית (Klonsky et al, 2007). בהתאם, מצביעים מספר מחקרים על ההשפעה ה"מדבקת" של הפגיעה העצמית: Fennig et al מדווחים על התפשטות תופעת הפגיעה העצמית בקרב בנות נוער, כאשר ירידה משמעותית בפגיעה העצמית חלה רק בתגובה להרחקת המוקד החברתי החזק של הפוגעות בעצמן (1995). בדומה לכך, בשנת 1989, Rosen et al דיווחו על צמידות גבוהה של מעשי פגיעה עצמית בקרב צמדים של בנות נוער.

למרות ממצאים אלו, מחקרים אשר עסקו בחוויה הסובייקטיבית של הפגיעה העמית בהקש זה הצביעו על ממצאים שונים: Nixon et al (2002) מצאו כי 2.4% בלבד מהפוגעים בעצמם דיווחו כי הפגיעה העצמית נובעת (בין השאר) מרצון להשתייך לקבוצה, ו-9.5% דיווחו כי היא משמשת להשגת תשומת לב או דאגה מהסביבה. בדומה, Osuch et al (1999) הצביעו על כך שמעטים מהפוגעים בעצמם קישרו את הפגיעה העצמית לפעולה של השפעה על אחרים כביטוי רגשי (הבהרה עד כמה אני כועס/מיואש וכן הלאה), נקמה או השגת תמיכה ותשומת לב.

  • פגיעה עצמית כהתמודדות עם אלקסתימיה

ב-1948 טבע Ruesch את המונח אלקסיתימיה (Alexithymia) בהתייחסו לחוסר יכולת להביע רגשות באופן מילולי וסימבולי, לעולם פנטסטי דל ולקושי בהפרדה בין תחושות גופניות לרגשיות. עבודתו של Ruesch (1948) התייחסה לסובלים מהפרעות פסיכוסומטיות שונות אך מונח זה רלוונטי גם לחלק מהפוגעים בעצמם. Zlotnick et al (1996) הצביעו על הקושי העצום של הפוגעים בעצמם במתן ביטוי מילולי למצוקתם ו-Lambert et al (2007) הצביעו על רמות גבוהות של אלקסיתימיה בקרב נערות המשתמשות בפגיעה עצמית. כלומר, פגיעה עצמית היא ביטוי קונקרטי של חווית מצוקה וסבל בלתי ניתנת לביטוי מילולי. בדומה, טוען Ettinger (1992) כי התוצאה המוחשית של הפגיעה העצמית מחזקת את התחושה כי הרגש העומד מאחוריה ממשי גם כן.

תמיכה לטענה כי פגיעה עצמית מהווה אמצעי ביטוי רגשי מהווים דיווחים סובייקטיביים של הפוגעים בעצמם: Nixon et al (2002) מצאו כי כ-68% מהנבדקים דיווחו על שימוש בפגיעה העצמית כאמצעי לביטוי תסכול וכעס. בדומה, דיווחו נבדקים רבים במחקרם של Osuch et al (1999) על כך שהפגיעה העצמית מאפשרת ביטוי והפחתה של רגשות זעם ופחד, וכי רגשות בלתי נסבלים מומרים באמצעותה לכאב פיסי קונקרטי.

ח. מודל מניעת ההתאבדות

בעבר נתפסה הפגיעה עצמית כנמצאת על רצף ההתנהגויות האובדניות וכביטוי של יצר המוות, אך בהמשך הצביעו מחקרים על כך שאובדנות ופגיעה עצמית נבדלות זו מזו במשתנים כרמת המסוכנות, המטרה והאמצעים בהם מתבצעת כל אחת מהפעולות (Firestone et al, 1990).

כיום, אחד המודלים המסבירים את הפגיעה העצמית הוא מודל הרואה בה דווקא ניסיון להימנע מהתאבדות: לטענתם של Firestone et al מהווה הפגיעה העצמית "מיקרו-התאבדות" אשר מאפשרת להימנע מהתאבדות ממשית (1990). בהתאם בשנת 2002, Nixon et al הצביעו על כך שכ-47% מבני הנוער שפגעו בעצמם חוו את הפגיעה העצמית כניסיון להימנע ממעשה או מחשבות אובדניות.

תפיסת הפגיעה העצמית כניסיון להימנע מהתאבדות היא תפיסה שנויה במחלוקת: קיימת תמיכה מחקרית מועטה בלבד לטענה זו ואת הממצאים הנוגעים לקיומו של קשר בין פגיעה עצמית להתאבדות ניתן לפרש הן כאישוש והן כהפרכה של תפיסת הפגיעה העצמית כניסיון להמנע מהתאבדות: Zlotnick et al, למשל, הצביעו על כך שאנשים שביצעו ניסיון אובדני דיווחו על יותר התנהגויות של פגיעה עצמית מאשר אנשים שדיווחו על מחשבות אובדניות בלבד (1997). ממצא זה ניתן לפרש הן כשימוש מוגבר בפגיעה העצמית ככל שעולה הסבירות לקיומו של מעשה אובדני (כלומר, תדירות הפגיעה העצמית גדלה כדי למנוע את המעשה האובדני) והן באופן הפוך, כתמיכה בטענה כי פגיעה עצמית היא התנהגות הנמצאת על הרצף האובדני (כלומר, ככל שגוברת הפגיעה העצמית יש יותר סיכוי לביצוע אקט אובדני).

ט. מודל גבולות העצמי

מודל גבולות העצמי מסביר את הפגיעה העצמית כניסיון להציב ולחזק את גבולות העצמי. יחסי אובייקט לקויים והתקשרות בלתי בטוחה גורמים להיעדר נפרדות שבתורה מביאה לתחושת עצמי בלתי יציבה (Caroll et al, 1980, Suyemoto,1998). בהתאם, הפגיעה העצמית מהווה ניסיון להיאבק על קיומו של עצמי עצמאי במספר היבטים: סימון העור יוצר שוני ומדגיש את יכולת הפוגע בעצמו ליצור דבר ייחודי לו (דם, פצע) ועל כן גם הפרדה בין האדם עצמו לסביבה ולאנשים אחרים. כמו כן, הפגיעה בעור מסמנת את הגבול הפיסי בין העצמי לסביבה ומבססת את היכולת לבחור במוות או ליצור זהות עצמאית חדשה של "חותך" (Suyemoto & MacDonald, 1995).

על פי תומכי מודל הגבולות משמשים הפצעים, הצלקות והדם גם כאובייקט מעבר היוצר מרחב ביניים בין הפנימי לחיצוני, בין החיים למוות ובין העצמי לאחר: כפי שהילד משתמש באובייקט המעבר כאובייקט מרגיע כאשר גדלה עצמאותו ונפרדותו, כך משמש הגוף הפצוע כאובייקט מעבר לאדם אשר תהליכי נפרדותו טרם הושלמו (Suyemoto,1998).

טיפול בפגיעה עצמית


המודלים הרבים המנסים להסביר את הפגיעה העצמית אמנם מציעים פרספקטיבות אטיולוגיות שונות אך אינם עומדים בסתירה זה לזה. בספרות המחקרית קיימת הסכמה לגבי מורכבות הפגיעה העצמית, וההנחה היא כי שילוב בין גורמים פסיכולוגיים, ביולוגיים ופסיכו-סוציאליים הוא שמביא להופעתה ולנטייתה להשתמר ולהתקבע. נטייה זו להתקבע והנזקים הנלווים לפגיעה העצמית, הביאו לאורך השנים לבחינה של מגוון טכניקות ומודלים להתמודדות עם מטופלים הפוגעים בעצמם, אך מרביתם נמצאו כבלתי יעילים.
בעבר היווה אשפוז פסיכיאטרי את הטיפול הסטנדרטי בפגיעה עצמית, אך לאור ההבנה כי אין מדובר בניסיון אובדני, ולאור ההכרה ביעילותו הנמוכה של פתרון זה, מרבית הפוגעים בעצמם אינם מטופלים כיום במסגרת אשפוזית. פתרונות וטכניקות נוספים אשר נמצאו לאורך השנים כבלתי יעילים דיים לטיפול בפגיעה עצמית הם שימוש בהגבלה פיסית, היפנוזה, עריכת "חוזה טיפולי ללא חתכים", פסיכותרפיה קבוצתית, תרפיית הרגעה, טיפול משפחתי, טיפול עם דגש פסיכו חינוכי וטיפול בנזעי חשמל (Laurie & Kiselica, 2001).
כיום, קיימות שתי אסכולות טיפול אשר נמצאו כרלוונטיות לטיפול בפגיעה עצמית: הטיפול הפסיכודינמי והטיפול הקוגניטיבי התנהגותי.

הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי

לאורך השנים זיהו חוקרים ומטפלים טכניקות קוגניטיביות התנהגותיות שונות אשר סייעו בעבודה עם מטופלים הפוגעים בעצמם. Favazza תיאר בשנת 1996 את עבודתם של Walsh and Rosen אשר טענו כי פגיעה עצמית נובעת מארבעה סטים של מחשבות בהם יש להתמקד בטיפול בפגיעה העצמית. סטים אלו כוללים תפיסות לפיהן פגיעה עצמית היא לגיטימית, העצמי והגוף מובחנים זה מזה וראויים לענישה, יש לנקוט בפעולה בכדי להפחית רגשות בלתי נעימים ופעולה גלויה היא תנאי הכרחי לתקשורת עם אחרים. כותבים אחרים התייחסו לטכניקות אשר התמקדו בהמרת התנהגות הפגיעה העצמית בהתנהגויות יעילות יותר, המאפשרות מימוש אדפטיבי של הצורך בביטוי רגשי או הפגת מתח. Pipher, כפי שצוטט על ידי Laurie & Kiselica בשנת 2001, תיאר מקרה בו הנחה מטופלת אשר פגעה בעצמה לבטא בכתב את תחושותיה בכל פעם שהדחף לפגוע בעצמה מתעורר, ובשילוב עם פסיכותרפיה חלה הפחתה משמעותית בהתנהגות הפגיעה העצמית. Alderman (1997) (אצל Laurie & Kiselica, 2001) תיאר שימוש בטכניקות המסייעות בפריקת מתח גופני אך באופן בלתי מזיק, כטבילת היד במים קפואים. על בסיס הגישה הקוגניטיבית התנהגותית התגבשו שני מודלים טיפוליים הממוקדים בהפחתת התנהגויות של פגיעה עצמית.

המודל לפתרון בעיות (Problem solving therapy)- מודל זה מתבסס על ההנחה כי פגיעה עצמית נובעת מקושי קוגניטיבי ו/או התנהגותי בתהליך פתרון הבעיות. על כן, מטרת התרפיה היא זיהוי ופתרון הבעיות איתם מתמודדים המטופלים בחיי היום יום ופיתוח טכניקות פתרון בעיות אדפטיביות יותר מהפגיעה העצמית. יעילותו של מודל זה נמצאה שנויה במחלוקת: חלק מן המחקרים תומכים ביעילותו, חלקם שוללים אותה וחלקם מצביעים על אפקט טיפולי יעיל, אך לפרק זמן קצר בלבד (Muehlenkamp,2006). ב-1999 הצביעו Evans et al על הגברת יעילותו של המודל הבסיסי לפתרון בעיות באמצעות הוספת אלמנטים קוגניטיביים והתנהגותיים המיועדים להגברת השליטה ברגשות ומחשבות שליליים. יעילותו של מודל זה, הנקרא MACT (Manual Assisted Cognitive Behavioral Therapy) הוכחה במחקרים נוספים (Tyrer et al, 2003). יחד עם זאת, יציבותו של האפקט הטיפולי לאורך זמן עדיין אינה ברורה.
הטיפול הדיאלקטי (Dialectical Behavior Therapy)- הטיפול הדיאלקטי הוא מודל לטיפול באישיות גבולית אשר פותח על ידי ד"ר מארשה לינהאן. המודל מבוסס על שילוב בין עקרונות זן בודהיסטיים, טכניקות קוגניטיביות-התנהגותיות ואימון במיומנויות פתרון בעיות. אחת ממטרות המודל המרכזיות היא הפחתת התנהגויות פגיעה עצמית באמצעות רכישת מיומנויות התמודדות אפקטיביות יותר. מספר מחקרים מבוקרים הצביעו על יעילות הטיפול הדיאלקטי בהפחתת התנהגויות פגיעה עצמית והתנהגויות אובדניות (Koons et al 2001, Verheul et al 2003). עם זאת, מחקרים אשר השוו בין יעילות הטיפול הדיאלקטי ליעילותו של טיפול אשר אינו מבוסס על טכניקות קוגניטיביות התנהגותיות הצביעו על כך שההבדל ביעילות הטיפולים לא נשמר לאורך זמן ( Verheul et al 2003,Linehan et al 1993). כמו כן, הטיפול הדיאלקטי הוא טיפול מקיף הנוגע למגוון הקשיים והסימפטומים הנלווים לאישיות הגבולית- הטיפול מתמקד בין השאר ברכישות מיומנויות בין אישיות וחברתיות, כישורי שימת לב וכן הלאה. קשיים אלו אינם מאפיינים בהכרח את הפוגעים בעצמם ועשויים, בהתאם, להפוך את המודל הטיפולי לבלתי רלוונטי עבורם.

הטיפול הפסיכודינמי

אחת הגישות הנפוצות לטיפול באנשים הפוגעים בעצמם היא גישת הטיפול הפסיכודינמית. גישה זו אינה מציעה מודל טיפולי מובנה אלא רואה בפגיעה העצמית סימפטום הנובע מהיבטים רגשיים בלתי מודעים אותם יש לזהות ולעבד במסגרת הטיפול. בהתאם, אחת התימות המשמעותיות ביותר אותה מדגישים חוקרים ותרפיסטים המתמודדים עם פגיעה עצמית היא הצורך בפיתוח היכולת להביע רגשות וצרכים באופן מילולי (Suyemoto & Mcdonald, 1995, Nixon et Al, 2002).
מטפלים המציעים טיפול בגישה פסיכודינמית יצאו בדרך כלל מהנחה כי הפגיעה העצמית ממלאת תפקידים רבים שביניהם וויסות עצמי במצבים רגשיים הנחווים כבלתי נסבלים, וייצוג חוויות רגשיות ובין אישיות שטרם נמצאו להן מילים. כך, למשל, פגיעה עצמית עשויה לבטא צורך לא מודע בשחזור חוויות של התעללות ופגיעה, להביע תחושות שנאה עצמית או להוות ניסיון לבסס תחושת בעלות וקרבה אל הגוף. בהתאם לתפיסה זו, הטיפול הפסיכודינמי מתמקד הן בהרחבת הבנתו של המטופל את משמעות הפגיעה העצמית, והן בחיזוק היכולת ליצירת מגע עם חוויות רגשיות מכאיבות באופן אדפטיבי יותר. הטיפול הפסיכודינמי, אם כן, אינו מציע בהכרח טכניקה המכוונת להפסקת הפגיעה העצמית אלא גישה המכוונת לטיפול בגורמים העומדים בבסיסה. להבנתי, תפיסה זו המתמקדת בזיהוי ועיבוד גורמי העומק לפגיעה העצמית תואמת את הניסיון הקליני המצביע על כך שפגיעה עצמית נוטה להיות סימפטום עמיד וקשה לשינוי: כאשר הפגיעה העצמית מהווה ביטוי לחלקי אישיות מודחקים ומפוצלים אשר לא עברו סימבוליזציה, נכונותו ויכולתו של המטופל לוותר עליהם תהיה בדרך כלל מוגבלת ביותר. בהתאם, יעילותן של טכניקות קוגניטיביות-התנהגותיות עשויה להיות מצומצמת עד לשלב בו המטופל בשל ונכון באופן עמוק לוויתור על הפגיעה העצמית.
מספר מחקרים מצביעים על כך שהיעדר הבנה מספקת של הפגיעה העצמית והדרכים לטיפול בה עשוי להביא למתן טיפול לקוי. Laurie & Kiselica הצביעו בשנת 2001 על קושי של מטפלים להבין את מהות הפגיעה העצמית וציינו כי קושי זה עשוי להביא לתחושת פחד, תסכול, דחייה והיעדר יכולת לנהל דיון מספק עם המטופל על הפגיעה העצמית. בהתאם, הצביעו מספר חוקרים על האופן בו מביא מצב זה לפגיעה בטיפול: בשנת 1960 Offer and Barglow (אצל Simpson, 1980) דיווחו על בלבול ותסכול של צוותים טיפוליים בנוגע לפגיעה העצמית אשר הביאו למחלוקות ובעקבותיהן ליצירת סביבה בלתי טיפולית ומתן טיפול בלתי עקבי; Favazza תיאר בשנת 1996 מקרים רבים בהם יחס בלתי הולם לפגיעה העצמית הביא מטופלים לתאר את הפגיעה העצמית שלהם כניסיון אובדני, בכדי לזכות בטיפול הומני ואמפתי יותר.
בהתאם, הדגישו מספר מחקרים את חיוניות הברית הטיפולית בהתמודדות עם פגיעה עצמית. Laurie & Kiselica הדגישו במאמר משנת 2001 את המורכבות שבהבנת הפגיעה העצמית, הכלתה והיכולת לדון בה עם המטופל; Himber ממליץ על איסוף פרטי מידע רבים על אקט הפגיעה העצמית במטרה להעביר מסר כי המטפל מסוגל ומעוניין לשמוע ולהבין את מקור ההתנהגות (1994). תמיכה מחקרית אמפירית לטענה זו מספקים Perseius et al אשר מצאו כי מטופלים ומטפלים ראו את הצלחת הטיפול כנובעת לא רק מהשימוש בטכניקות הקוגניטיביות- התנהגותיות אלא גם מהבנת המטופל ומתן כבוד ותיקוף לחוויתו (2003). בדומה, הצביע Turner על כך שאיכות הברית הטיפולית היוותה מדד משמעותי לאפקטיביות הטיפול הדיאלקטי במטופלים הפוגעים בעצמם (2002).

סיכום

פגיעה עצמית היא תופעה שכיחה בקרב אוכלוסיות פסיכיאטריות ולא פסיכיאטריות. ריבוי המודלים האטיולוגיים המסבירים אותה, מגוון הטכניקות הטיפוליות אשר אינן יעילות בהתמודדות עמה, וקשייהם של מטפלים להכיל אותה ולעבד אותה עם המטופל - כל אלה מעידים על מורכבותה של הפגיעה העצמית.
הטיפול בפגיעה עצמית, אם כן, משול לטיפול בפצע פתוח: טיפול הדורש יכולת הכלה גבוהה ועדינות טיפולית בלתי נדלית אך לא פחות מכך, מגע יציב ובוטח, ויכולת לסייע למטופל לגבש אסטרטגיות התמודדות חלופיות. בהתאם, אלמנט ראשוני ומרכזי בטיפול בפגיעה העצמית הוא יצירת ברית טיפולית חזקה המבוססת הן על מסוגלות המטפל להכיל את הפגיעה העצמית והן על האפשרות ליצור דיאלוג טיפולי בו חש המטופל כי בחירתו בפגיעה העצמית מובנת וזוכה לעיבוד מעמיק גם אם אינה נתפסת כרצויה, ואינה מסכנת את קיומו של הקשר הטיפולי. אלמנט מרכזי נוסף בטיפול הוא פיתוח מיומנויות הביטוי הורבלי של רגשות וצרכים כחלופה לשימוש בפגיעה העצמית. שימוש בטכניקות קוגניטיביות התנהגותיות הממוקדות ברכישת מיומנויות אדפטיביות להתמודדות עם רגשות אינטנסיביים עשויה לסייע כאשר גורמי העומק לפגיעה עצמית מעובדים דיים, והמטופל חש בטוח דיו בכדי להיפרד מהפגיעה העצמית.

ליטל פלג (גליק) היא פסיכולוגית קלינית, מטפלת בבוגרים ומתבגרים. מרצה ומטפלת במגוון נושאים שביניהם דיכאון, הפרעות אכילה, פגיעה עצמית, נטייה מינית וקשיים בתחום הבין אישי.