צוות בטיפולנט
לקראת פרסומו של ה-DSM-V הועדה העוסקת בהפרעות האישיות השאירה על כנה את ההחלטה לכלול את הפרעת האישיות הנרקיסיסטית במערכת האבחונית. החלטה זו נובעת מההכרה במשמעות ההפרעה ובחשיבות ההכרה בה, מתוך מטרה לתקף את הצורך בהמשך חקירת הנרקיסיזם והאישיות הנרקיסיסטית. הגישה הדואלית המוצעת במאמר זה לאבחון הפרעות אישיות כוללת הן היבט המתייחס לליקויים בתפקוד והן היבט המתייחס לתכונות אישיות פתולוגיות. הרציונל לגישה חדשה זו לאבחון הפרעות האישיות מתמקד ביצירת אינטגרציה קלינית באמצעות הכללת ייצוגי העצמי והאחר, והתייחסות לרמת החומרה של ליקויי התפקוד האישיותי. גישה זו מעודדת גישה אבחונית דינמית יותר הכוללת הן תהליכי ויסות עצמיים והן תנודות ביכולות התפקודיות. זהו צעד משמעותי באבחון מאחר והאבחון מבוסס תכונות האישיות אשר היה נהוג עד כה החמיץ את האפשרות לזיהוי טווח החומרה והמורכבות של התפקוד הנרקיסיסטי.
הגישה החדשה לאבחון הפרעת אישיות נרקיסיסטית מתייחסת למאפייני הזהות הקשורים, מונעים או משקפים תנודות בתחושת העצמי וההערכה העצמית, ובתפקוד וההתנהגות הנגזרים מהם. הכוונה עצמית (Self-direction) היא רכיב מרכזי בחווית ה-self-agency ומהווה מימד משמעותי ביותר מאחר והתפקוד האישיותי הנרקיסיסטי והערך העצמי קשורים באופן הדוק לתחושת היכולת וההישג וכן לפרפקציוניזם וסטנדרטים אידיליים. גם התייחסות לאמפתיה כאל יכולת אשר מכילה קשיים ותנודות היא צעד חשוב לעבר גישה אבחונית לא דיכוטומית. גישה זו אף מתייחסת לרכיבים שונים של היכולת האמפתית ושל אינטראקציות בין אישיות. שתי תכונות אישיות נרקיסיסטיות אשר נכללו במהדורה הקודמת של ה-DSM וישמרו במהדורה החדשה הן חיפוש אחר תשומת לב אשר תישאר כפי שהיא וגרנדיוזיות אשר תוגדר במונחים של תחושת זכאות, ריכוז בעצמי ועמדה מתנשאת.
אחת הבעיות שהתעוררו סביב הכנסת הפרעת אישיות נרקיסיסטית ל- DSM בשנת 1980 היתה הקושי בהפיכת תצפיות פסיכואנליטיות לקריטריונים מבוססי תכונות שיאפשרו אבחון סטנדרטי. ב- DSM V יש ניסיון לאינטגרציה של ההיבטים השונים עם דגש על הכוונה עצמית, זהות ויכולת אמפתית, כולל ויסות עצמי נרקיסיסטי. המעבר בין דגש על גרנדיוזיות לדגש על לליקויים ותנודות בויסות העצמי והרגשי הוא צעד חשוב בהתייחסות לנרקיסיזם. כמו כן, קיים דגש רב יותר על רמות חומרה שונות בנרקיסיזם מפרספקטיבה של האדם עצמו ושל אחרים. לגישה אבחונית זו יש השלכות על תכנון הטיפול מאחר והעמדה האבחונית מכוונת לפתולוגיה של ייצוגי העצמי והאחרים ולביטוייה, וליכולת הויסות העצמי כפי שהיא מתבטאת בתחומי תפקוד שונים. כמו כן, מתוך רציונל זה הגישה החדשה מתמקדת בזיהוי פנוטיפים שונים של נרקיסיזם ובפרט היבטים גרנדיוזיים מול אספקטים פגיעים של נרקיסיזם פתולוגי. דינמיקות וגורמים מוטיבציוניים נוספים העומדים בבסיס הנרקיסיזם הפתולוגי אינם מקבלים ביטוי מלא במסגרת האבחונית החדשה שמוצעת ל- DSM V. תחושת העצמי המשתנה והבלתי אינטגרטיבית של העצמי, למשל, היא גורם משמעותי ביותר בנרקיסיזם: בעלי הפרעת אישיות נרקיסיסטית הם בעלי תחושת ערך עצמי מורכבת אשר מאופיינת פעמים רבות בביקורת עצמית ושיפוטיות חריפה מתחת לעמדה המתפארת החיצונית. בנוסף, הם מאופיינים בתגובה עזה לאיומים נתפסים לערך העצמי כהשפלה, תבוסה, ביקורת, כישלון או קנאה. תגובות אלו עשויות לכלול רגשות עזים (כעס, קנאה, בושה ופחד גלויים או סמויים), שינויים במצב הרוח (עצבנות, חרדה, דיכאון) או התנהגות ערמומית ונקמנית (אגרסיביות, אובדנות, התנהגות אנטי סוציאלית). התגובתיות ניכרת גם בתנודות בערך העצמי אשר יכולות להתבטא בתנועה בין מצבי ביטחון יתר, עליונות ואסרטיביות לבין מצבי נחיתות המלווים תחושת חוסר ביטחון וחוסר יכולת.הניסיון לצמצם את מאפייני הפרעת האישיות הנרקיסיסטית לקריטריונים פסיכיאטריים עשויה לטשטש את העובדה שחוויות חיים ממשיות משפיעות באופן משמעותי ביותר על התפקוד הנרקיסיסטי. נרקיסיזם נע בין נרקיסיזם בריא לנרקיסיזם פתולוגי ובהתאם, הפרעת אישיות נרקיסיסטית מתקיימת לא פעם לצד אזורים או תקופות של תפקוד המלווים בתחושת יכולת ובביטוי של יכולות. תנודות אלו בתפקוד קשורות פעמים רבות לאירועי חיים מציאותיים. כך, למשל, נמצא כי התמודדות עם מצב רפואי המצריך אינטראקציות עם צוותים רפואיים מלווה פעמים רבות בהתפרצות של תגובות נרקיסיסטיות פתולוגיות. בדומה, אירועי חיים כנישואין, לידה, הזדקנות ושינויים במצב המשפחתי, המקצועי, הכלכלי וכד'- משפיעים באופן משמעותי על בעלי הפרעת אישיות נרקיסיסטית.
אחד הקשיים בטיפול בנרקיסיסטיים הוא חוסר יכולתם לדווח ולהעריך ביטויים של נרקיסיזם פתולוגי. כך, למשל, ממצאי מדגם קהילתי שנערך הצביעו על שיעורי דיווח עצמי העומדים על 4% לעומת דיווח של 11% על ידי סביבתם של נרקיסיסטיים. זאת, כאשר השיעור המדווח באוכלוסייה על פי הספרות המחקרית עומד על 6.25%. לנתונים אלו יש מספר השלכות. ראשית, הם תומכים ברעיון הכללי לפיו אנשים עם נרקיסיזם פתולוגי, כאשר הם מצויים בסיטואציה של ביקורת/הערכה, מושפעים מאסטרטגיות הגנתיות אופייניות וממגבלות תפיסתיות כהכחשה, פרפקציוניזם, בושה ושליטה.שנית, הם תומכים בקיומו של פער בין התנהגותם המוחצנת של נרקיסיסטים לבין חוויתם הסובייקטיבית הפנימית- נרקיסיסטים מציגים עצמם פעמים רבות באופן מאוד שונה מהאופן בו הם חשים עצמם.לבסוף, נתונים אלו תומכים בצורך בגישת אבחון אלטרנטיבית לנרקיסיזם אשר יכולה לערב את המטופל בתהליך האבחוני ולקדם את היכולת להתבוננות עצמית. הנתונים מזמינים אסטרטגיית אבחון שבכוחה לחבר ולערוך אינטגרציה בין פרספקטיבות שונות- של המטפל והמטופל; של החוויה הפנימית מול הגישה וההתנהגות החיצונית; ושל חווית המטופל מול חווית סביבתו החיצונית.
הגישה החדשה לאבחון הפרעת אישיות נרקיסיסטית ב- DSM V מאגדת יותר מאפיינים פסיכולוגיים רלוונטיים מבחינה קלינית, מעבר לגרנדיוזיות ולתפקוד החיצוני המיידי. לגישה זו יש פוטנציאל לקדם אסטרטגיה אבחונית אשר תיקח בחשבון את העובדה שחלק מהאספקטים של הפתולוגיה הנרקיסיסטית בולטים יותר כלפי חוץ וניתנים לזיהוי עצמי, בעוד שאחרים פחות בולטים עבור המטופל עצמו ואולי גם פחות עבור אחרים בסביבתו. גישה זו מעודדת גישה אבחונית המבוססת על שיתוף פעולה ועל חקירת חוויתו הפנימית של המטופל ולא רק על הערכת המטפל.
An update on narcissistic personality disorder. Ronningstam, Elsa. Current Opinion in Psychiatry, Vol 26(1), Jan 2013, 102-106.
