צוות בטיפולנט
באופן אידיאלי, האופן בו אנו מתערבים, פועלים ומתייחסים אל המטופל מונחה על ידי מחשבה על טובתו ועל האופן בו הוא זקוק לנו כמטפלים. עם זאת, אף תהליך טיפולי אינו נקי מחדירתם של צרכיו של המטפל ומהשפעותיו של עולמו הפנימי והחיצוני- החל ממפגשים אליהם אנו מגיעים עייפים או טרודים יתר על המידה בענייננו האישיים ועד להפרעות משמעותיות יותר לתהליך הטיפולי כמחלות, חופשות והריונות. כתיבת תיאורי מקרה והצגתם היא אחד התחומים המצויים על התפר בין אירוע תוך טיפולי לאירוע חוץ טיפולי.
כתיבת תיאור המקרה אינה מכוונת לשירות צרכיו ומטרותיו של המטופל אלא לאלו של המטפל. ככזאת, היא מעוררת דילמות וקונפליקטים הנוגעים לצורך לאזן בין צרכי המטפל לצרכי המטופל ולפעול באופן אתי ובלתי נצלני אשר אינו פוגע באופן מהותי באינטרסים והצרכים של כל אחד מהצדדים. Goldberg (1997) מציג במאמרו מספר אלטרנטיבות להתמודדות אתית עם סוגיית פרסום החומרים הקליניים, ולצידן היתרונות והחסרונות של כל אחת מאלטרנטיבות אלו. להלן תקציר מאמרו.
***
כתיבת והצגת תיאורי מקרה של מטופלים מצריכה זהירות ותשומת לב ייחודיות. על המטפל המבקש לשמור על פרטיות המטופל ובו זמנית להציג חומר שאינו בדיוני לגמרי וממלא מטרות לימודיות מוטלת משימת איזון עדינה ומורכבת.
עקרונות האתיקה של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי קובע כי חומרים קליניים המוצגים למטרת לימוד וכתיבה חייבים להיות מוסווים כך שישמרו על האנונימיות של המטופלים, אך לא מוצעים קווים מנחים לכתיבה אתית. איגוד הפסיכולוגים האמריקאי מדגיש כי יש לכתוב תיאורי מקרה באופן שמונע הן זיהוי של המטופל והן נזק במידה והמטופל ייחשף לתיאור המקרה ויזהה את עצמו. Goldberg מציע כי עמדות אלו מייצגות את העמדה הרווחת כיום כלפי פרסום חומרים קליניים בתחום הטיפולי, ומציע כי קיימות מספר אלטרנטיבות נוספות.
מאחר והחוזה הראשוני שאנו עורכים עם מטופלים מבטיח להם סודיות מלאה, חלק מהקלינאים מחזיקים בעמדה חד משמעית לפיה אין להפר את החוזה עם המטופל ולכתוב עליו או להציגו. Goldberg מציין כי מטפלים אלו בדרך כלל לא ימנעו מקריאה והאזנה לתיאורי מקרה של אנשי מקצוע אחרים, ומציע כי עמדה זו מאפיינת בחלק מהמקרים אנשי מקצוע אשר אינם נוטים לכתיבה מלכתחילה. כותבים אחרים דנו בהשפעות שיש לתהליך הכתיבה על התהליך הטיפולי והציעו כי יש לכתוב על טיפולים רק לאחר סיומם.
קטגוריה רחבה זו מתייחסת לבקשת אישורו של המטופל לפרסום בשלבים שונים של הטיפול, מהתחלתו ועד לשלב שאחרי הטיפול. ההשפעות של בקשת אישור עשויות להיות משמעותיות ביותר מאחר והמטופל עשוי לחוש כי הוא נאלץ להתמודד עם עול שמקורו במטפל ולא בעולמו הפנימי. במובן זה רעיון ה"הסכמה מדעת" מאבד מערכו, מאחר ולא מהטפל ולא המטופל יכולים לנבא מראש את השפעות הפרסום או הבקשה לפרסום על התהליך הטיפולי. גם בקשת אישור לאחר הטיפול אינה נקייה מסכנה זו, אם אנו יוצאים מנקודת הנחה לפיה הקשר הטיפולי וההעברה אינם מסתיימים עם סיום המפגשים הטיפוליים.
Stoller (1988) מחזיק בעמדה חד משמעית לפיה אין אפשרות לפרסם חומרים ללא הסכמת המטופל ומציע לערב את המטופל בהכנת היסטוריית המקרה. זאת, בין היתר, על סמך חוויותיהם הקשות של מטופלים אשר נחשפו לפרסומים שנכתבו עליהם ללא הסכמתם. לצד זאת, Goldberg מציין כי לא קיימת התייחסות מספקת בספרות המחקרית לתגובות חיוביות של מטופלים אשר זיהו את עצמם בתיאורי המקרה, או לקיומן של השפעות על מטופלים שלא נחשפו לכתיבה עליהם.
הסוואה היא הפתרון הפופולרי והנפוץ ביותר לסוגיית פרסום תיאורי המקרה. מידת ההסוואה עשויה לנוע על טווח שבין הסוואה עבה הכוללת שינוי מאפיינים מזהים בולטים של המטופל ומביאה לשינויים מהותיים במקרה כולו, לבין הסוואה מעודנת יותר. המגבלה המרכזית של הסוואה דקה היא הסכנה להיותה בלתי מספקת. המגבלה המרכזית של שיטת ההסוואה העבה היא השינוי המהותי באופי המקרה ומעורבות הלא-מודע של המטפל אשר מתערב בכתיבת תיאור המקרה. כנגד טיעון זה, טענו מספר כותבים כי הלא מודע של המטפל מעורב בכתיבת תיאור המקרה ומטה אותו בין אם המטפל מסווה את המטופל ובין אם לא.
עיבוי משמעו כתיבת תיאור מקרה על בסיס ערבוב בין חלקים והיבטים של מטופלים וטיפולים שונים במטרה למנוע זיהוי של מטופל ספציפי. טכניקה זו יעילה להדגמות קצרות אך הופכת מורכבת ומסורבלת יותר כאשר יש צורך בהצגת מקרה מעמיקה הכוללת היסטוריה אישית, וורבטים והצגת תהליכים טיפוליים ארוכי טווח.
כותבים מסוימים טוענים כי ניתן להימנע מהסוואה או לצמצם אותה כאשר מדובר במטופלים שהסיכוי שהם או מכריהם יחשפו לפרסום קטנים מאוד. זוהי טכניקה המצריכה לקיחת סיכונים מסוימת אך מגבלה נוספת שלה היא שעל פי טכניקה זו לא ניתן לפרסם תיאורי מקרה של מטופלים שהם אנשי מקצוע או סטודנטים למקצועות טיפוליים. ממבט ראשון מחיר זה נראה כמחיר נמוך יחסית, אך עבור אנליטיקאים וקנדידטים ללימודי פסיכואנליזה, אשר רבים ממטופליהם הם אנשי טיפול בעצמם, מדובר במגבלה משמעותית.
Goldberg מציג במאמרו מספר אסטרטגיות המבקשות לספק מענה לדילמה הקלינית-אתית בה מצויים מטפלים המבקשים לכתוב ולהציג תיאורי מקרה. Goldberg מציג את היתרונות והחסרונות של כל אחת מאסטרטגיות אלו, אך אינו מתייחס לאופן העמוק בו משפיעה עצם הכתיבה והנקיטה באסטרטגיות השונות על הקשר הטיפולי ועל תהליכים לא מודעים בנפש המטפל והמטופל. כך, למשל, הוא אינו מתייחס לחוויה (המודעת או הבלתי מודעת) של המטפל סביב סירוב של המטופל לכתיבה עליו, ואינו דן באופן בו עצם הכתיבה עלולה לגרום למטפל לנסות לזרז תהליכים טיפוליים, לפעול באופן שיגרום לו להצטייר באור חיובי יותר, להתקשות בשמירת הלך רוח של Reverie (2000, Gabbard) וכן הלאה. באותו האופן, Goldberg אינו מציע סקירה מעמיקה של השפעות הדיאלוג/אי הדיאלוג סביב קבלת הסכמת המטופל על התהליך הטיפולי. זאת, על אף שכותבים שונים התייחסו לסוגים שונים של השפעות.
Person (1983) ו-Stoller (1988), למשל, תיארו חוויות של אונס, אימה, כעס עז, חוסר אמון ועזיבה של הטיפול בתגובה לחשיפה לחומרים שפורסמו ללא רשותם של המטופלים והתגלו על ידם או ידי בני משפחותיהם. כותבים אחרים הדגישו דווקא את המורכבות של בקשת האישור, ודנו בשאלה עד כמה המטופל אכן חופשי לסרב לבקשת המטפל. Lipton (1991), למשל, תיאר מטופל אשר הסכים לפרסום מאחר וחווית ההעברה שלו לא אפשרה לו לחוש כי הוא באמת רשאי לסרב, ו-Crastnopol (1999) תיארה מטופלת אשר הגיבה באופן אוהב וחיובי לבקשת האישור של המטפלת, אך חלומותיה חשפו תגובה מורכבת יותר ומלאת חרדה.
היבט נוסף אשר לא נידון לעומק במאמרו של Goldberg הוא האופן בו הדיאלוג הנוצר סביב אפשרות הכתיבה משפיע על התהליך הטיפולי שמעבר לדיון הספציפי בכתיבה. כך, למשל, גליק (2013) מסמנת את האופן בו עצם פתיחת הדיאלוג סביב בקשת האישור קוטעת את הרצף הטיפולי ומערערת באופן עמוק את חווית הסודיות- היבטים אשר אינם בהכרח הרסניים לקשר הטיפולי, אך מצריכים התייחסות וטיפול רגישים.
כלומר, Goldberg מציע המלצות טכניות חשובות להתמודדות עם סוגיית כתיבת תיאורי המקרה, אך יש לקחת בחשבון כי המלצות אלו אינן פותרות אותנו מחתירה להבנת השפעותיה העמוקות של הכתיבה על התהליך והקשר הטיפולי, ובהתייחסות אליהן הן בינינו לבין עצמנו והן מול המטופל.
Crastnopol M., The analyst's professional self as a "third" influence on the dyad: When the analyst writes about the treatment. Psychoanal. Dial., 9(4): 445-470, 1999
Gabbard G.O., Disguise or consent: Problems and recommendations concerning the publication and presentation of clinical material. Int. J. Psychoanal., 81(6): 1071-1086, 2000
Writing case histories. Goldberg, Arnold. The International Journal of Psychoanalysis, Vol 78(3), Jun 1997, 435-438
12. Lipton E.L., The analyst's use of clinical data, and other issues of confidentiality. J. Am. Psychoanal. Assoc., 39(4): 967-985, 1991
Person E.S. Women in therapy: therapist gender as a variable. Int. J. Psychoanal., 10(2): 193-204, 1983
Stoller S.R., Patients' responses to their own case reports. J. Am. Psychoanal. Assoc., 36(2): 371-391, 1988
גליק, ל. כתוב אותי, אהוב אותי: מחשבות על פרסום חומרים קליניים. שיחות- כרך כ"ז, חוברת מספר 1, דצמבר 2012
