תפריט נגישות

נרקיסיזם והפרעת אישיות נרקסיסטית ב-DSM-V: תקציר מאמרה של Ronningstam

צוות בטיפולנט

לקראת פרסומו של ה-DSM-V הועדה העוסקת בהפרעות האישיות השאירה על כנה את ההחלטה לכלול את הפרעת האישיות הנרקיסיסטית במערכת האבחונית. החלטה זו נובעת מההכרה במשמעות ההפרעה ובחשיבות ההכרה בה, מתוך מטרה לתקף את הצורך בהמשך חקירת הנרקיסיזם והאישיות הנרקיסיסטית. הגישה הדואלית המוצעת במאמר זה לאבחון הפרעות אישיות כוללת הן היבט המתייחס לליקויים בתפקוד והן היבט המתייחס לתכונות אישיות פתולוגיות. הרציונל לגישה חדשה זו לאבחון הפרעות האישיות מתמקד ביצירת אינטגרציה קלינית באמצעות הכללת ייצוגי העצמי והאחר, והתייחסות לרמת החומרה של ליקויי התפקוד האישיותי. גישה זו מעודדת גישה אבחונית דינמית יותר הכוללת הן תהליכי ויסות עצמיים והן תנודות ביכולות התפקודיות. זהו צעד משמעותי באבחון מאחר והאבחון מבוסס תכונות האישיות אשר היה נהוג עד כה החמיץ את האפשרות לזיהוי טווח החומרה והמורכבות של התפקוד הנרקיסיסטי.


האישיות הנרקיסיסטית ב- DSM V: גישה חדשה

הגישה החדשה לאבחון הפרעת אישיות נרקיסיסטית מתייחסת למאפייני הזהות הקשורים, מונעים או משקפים תנודות בתחושת העצמי וההערכה העצמית, ובתפקוד וההתנהגות הנגזרים מהם. הכוונה עצמית (Self-direction) היא רכיב מרכזי בחווית ה-self-agency ומהווה מימד משמעותי ביותר מאחר והתפקוד האישיותי הנרקיסיסטי והערך העצמי קשורים באופן הדוק לתחושת היכולת וההישג וכן לפרפקציוניזם וסטנדרטים אידיליים. גם התייחסות לאמפתיה כאל יכולת אשר מכילה קשיים ותנודות היא צעד חשוב לעבר גישה אבחונית לא דיכוטומית. גישה זו אף מתייחסת לרכיבים שונים של היכולת האמפתית ושל אינטראקציות בין אישיות. שתי תכונות אישיות נרקיסיסטיות אשר נכללו במהדורה הקודמת של ה-DSM וישמרו במהדורה החדשה הן חיפוש אחר תשומת לב אשר תישאר כפי שהיא וגרנדיוזיות אשר תוגדר במונחים של תחושת זכאות, ריכוז בעצמי ועמדה מתנשאת.


אישיות נרקיסיסטית ב- DSM IV לעומת ה- DSM V

אחת הבעיות שהתעוררו סביב הכנסת הפרעת אישיות נרקיסיסטית ל- DSM בשנת 1980 היתה הקושי בהפיכת תצפיות פסיכואנליטיות לקריטריונים מבוססי תכונות שיאפשרו אבחון סטנדרטי. ב- DSM V יש ניסיון לאינטגרציה של ההיבטים השונים עם דגש על הכוונה עצמית, זהות ויכולת אמפתית, כולל ויסות עצמי נרקיסיסטי. המעבר בין דגש על גרנדיוזיות לדגש על לליקויים ותנודות בויסות העצמי והרגשי הוא צעד חשוב בהתייחסות לנרקיסיזם. כמו כן, קיים דגש רב יותר על רמות חומרה שונות בנרקיסיזם מפרספקטיבה של האדם עצמו ושל אחרים. לגישה אבחונית זו יש השלכות על תכנון הטיפול מאחר והעמדה האבחונית מכוונת לפתולוגיה של ייצוגי העצמי והאחרים ולביטוייה, וליכולת הויסות העצמי כפי שהיא מתבטאת בתחומי תפקוד שונים. כמו כן, מתוך רציונל זה הגישה החדשה מתמקדת בזיהוי פנוטיפים שונים של נרקיסיזם ובפרט היבטים גרנדיוזיים מול אספקטים פגיעים של נרקיסיזם פתולוגי.
דינמיקות וגורמים מוטיבציוניים נוספים העומדים בבסיס הנרקיסיזם הפתולוגי אינם מקבלים ביטוי מלא במסגרת האבחונית החדשה שמוצעת ל- DSM V. תחושת העצמי המשתנה והבלתי אינטגרטיבית של העצמי, למשל, היא גורם משמעותי ביותר בנרקיסיזם: בעלי הפרעת אישיות נרקיסיסטית הם בעלי תחושת ערך עצמי מורכבת אשר מאופיינת פעמים רבות בביקורת עצמית ושיפוטיות חריפה מתחת לעמדה המתפארת החיצונית. בנוסף, הם מאופיינים בתגובה עזה לאיומים נתפסים לערך העצמי כהשפלה, תבוסה, ביקורת, כישלון או קנאה. תגובות אלו עשויות לכלול רגשות עזים (כעס, קנאה, בושה ופחד גלויים או סמויים), שינויים במצב הרוח (עצבנות, חרדה, דיכאון) או התנהגות ערמומית ונקמנית (אגרסיביות, אובדנות, התנהגות אנטי סוציאלית). התגובתיות ניכרת גם בתנודות בערך העצמי אשר יכולות להתבטא בתנועה בין מצבי ביטחון יתר, עליונות ואסרטיביות לבין מצבי נחיתות המלווים תחושת חוסר ביטחון וחוסר יכולת.
הניסיון לצמצם את מאפייני הפרעת האישיות הנרקיסיסטית לקריטריונים פסיכיאטריים עשויה לטשטש את העובדה שחוויות חיים ממשיות משפיעות באופן משמעותי ביותר על התפקוד הנרקיסיסטי. נרקיסיזם נע בין נרקיסיזם בריא לנרקיסיזם פתולוגי ובהתאם, הפרעת אישיות נרקיסיסטית מתקיימת לא פעם לצד אזורים או תקופות של תפקוד המלווים בתחושת יכולת ובביטוי של יכולות. תנודות אלו בתפקוד קשורות פעמים רבות לאירועי חיים מציאותיים. כך, למשל, נמצא כי התמודדות עם מצב רפואי המצריך אינטראקציות עם צוותים רפואיים מלווה פעמים רבות בהתפרצות של תגובות נרקיסיסטיות פתולוגיות. בדומה, אירועי חיים כנישואין, לידה, הזדקנות ושינויים במצב המשפחתי, המקצועי, הכלכלי וכד'- משפיעים באופן משמעותי על בעלי הפרעת אישיות נרקיסיסטית.


תפיסת הפרעת אישיות נרקיסיסטית על ידי המטופלים ועל ידי צופים

אחד הקשיים בטיפול בנרקיסיסטיים הוא חוסר יכולתם לדווח ולהעריך ביטויים של נרקיסיזם פתולוגי. כך, למשל, ממצאי מדגם קהילתי שנערך הצביעו על שיעורי דיווח עצמי העומדים על 4% לעומת דיווח של 11% על ידי סביבתם של נרקיסיסטיים. זאת, כאשר השיעור המדווח באוכלוסייה על פי הספרות המחקרית עומד על 6.25%.
לנתונים אלו יש מספר השלכות. ראשית, הם תומכים ברעיון הכללי לפיו אנשים עם נרקיסיזם פתולוגי, כאשר הם מצויים בסיטואציה של ביקורת/הערכה, מושפעים מאסטרטגיות הגנתיות אופייניות וממגבלות תפיסתיות כהכחשה, פרפקציוניזם, בושה ושליטה.
שנית, הם תומכים בקיומו של פער בין התנהגותם המוחצנת של נרקיסיסטים לבין חוויתם הסובייקטיבית הפנימית- נרקיסיסטים מציגים עצמם פעמים רבות באופן מאוד שונה מהאופן בו הם חשים עצמם.
לבסוף, נתונים אלו תומכים בצורך בגישת אבחון אלטרנטיבית לנרקיסיזם אשר יכולה לערב את המטופל בתהליך האבחוני ולקדם את היכולת להתבוננות עצמית. הנתונים מזמינים אסטרטגיית אבחון שבכוחה לחבר ולערוך אינטגרציה בין פרספקטיבות שונות- של המטפל והמטופל; של החוויה הפנימית מול הגישה וההתנהגות החיצונית; ושל חווית המטופל מול חווית סביבתו החיצונית.


מסקנה

הגישה החדשה לאבחון הפרעת אישיות נרקיסיסטית ב- DSM V מאגדת יותר מאפיינים פסיכולוגיים רלוונטיים מבחינה קלינית, מעבר לגרנדיוזיות ולתפקוד החיצוני המיידי. לגישה זו יש פוטנציאל לקדם אסטרטגיה אבחונית אשר תיקח בחשבון את העובדה שחלק מהאספקטים של הפתולוגיה הנרקיסיסטית בולטים יותר כלפי חוץ וניתנים לזיהוי עצמי, בעוד שאחרים פחות בולטים עבור המטופל עצמו ואולי גם פחות עבור אחרים בסביבתו. גישה זו מעודדת גישה אבחונית המבוססת על שיתוף פעולה ועל חקירת חוויתו הפנימית של המטופל ולא רק על הערכת המטפל.

ביבליוגרפיה

An update on narcissistic personality disorder. Ronningstam, Elsa. Current Opinion in Psychiatry, Vol 26(1), Jan 2013, 102-106.

הפסיכולוגיה של הכאב: בין גוף לנפש, בין עבר להווה, בין טראומה ליצוג
קורס המשלב תיאוריה, מחקר ויישום בגישות מתקדמות לטיפול פסיכולוגי בכאב כרוני וטראומה מתוך נסיון לטפח חשיבה והבנה בעולם המורכב של כאב כרוני.
מרצה: יואב בר יוסף
קורס מוקלט | 4 שיעורים
הכשרה פרונטלית ב EMDR – שלב 1+2 בצפון
"מרכז איתן" שמח לבשר על קיומה של הכשרה פרונטלית שתיערך בכפר תבור לאחר חגי תשרי. ההכשרה תועבר ע"י דורית סגל, עורכת שותפה בספר "EMDR- הפסיכותרפיה של המאה ה-21". ההכשרה מוכרת ע"י EMDR אירופה וישראל. בנוסף להכשרת הבסיס תהיה הכשרה בפרטוקול RTEP.
מרכז איתן , כפר תבור
החל מאוקטובר 2025
כנס‭ ‬"מעגלים‭ ‬התייחסותיים 2025"
לקראת ציון תאריך השנה השנייה למלחמה ולהשלכותיה הקשות, מזמין כנס מעגלים להתבונן בדרכי ההתמודדות של כולנו דרך העדשות של אמון (trust) ואמונה (faith), בחיי הנפש ובטיפול בגישה ההתייחסותית.
IARPP, האקדמית ת"א יפו
18-19.09.2025 | חמישי - שישי
התוכנית הצפונית ללימודי CBT לפרט זוג ומשפחה
התוכנית מתמקדת בהכשרה של מטפלים רגישים ומיומנים, תוך שילוב של חמלה ואמפתיה עם כלים וידע מבוססי מחקר. במהלך הלימודים, תפתחו את היכולת להמשיג ולהבין את הקשיים של הפונים אליכם, ותלמדו כיצד לטפל בהם בגישות חדשניות ויעילות.
מכון פסגות, כרמיאל
תכנית דו-שנתית | דר’ הליין סימקה-וולך
גמישות פסיכולוגית כעוגן בלב הסערה
כנס ACT הישראלי השנתי. יום עשיר ומגוון - מפגש קהילתי, היכרות, למידה, והעשרה מקצועית עם מודלים, פרספקטיבות וכיוונים שונים הנוגעים כולם בעולם הקונטקסטואלי התנהגותי (CBS).
מכון מפרשים, האקדמית ת"א יפו
08.09.25 | יום שני | 13:00-20:30
"ספר לי את עצמי" - עדות וסיפורי חיים כמשאב להתמודדות עם טראומה ואובדן
יום עיון המוקדש לזכרה של לילך קיפניס ז"ל שנרצחה בביתה בבארי ב7.10.23. הרצאות, תיאורי מקרה, פוטותרפיה, סרטים וכתיבה אוטוביוגרפית - באמצעותם ננסה לספר סיפור שלם יותר על כאב, אובדן, אומץ ותקווה.
מכון מפרשים, האקדמית ת"א יפו
15.09.2025 | יום שני | 09:00-15:00
הסטודיו כמודל עבודה קהילתי בצל הטראומה בין פעולה אמנותית למרחב טיפולי
ההרצאה תעסוק במודל "סטודיו בטוח", מרחב יצירתי-טיפולי-קהילתי המאפשר עיבוד רגשי והתמודדות עם חוויות חיים טראומטיות ומורכבות. נבחן את תפקידו של המרחב האמנותי הפועל במרכז 'חוסן שדרות'.
מכון מפרשים, האקדמית ת"א יפו
מקוון ללא עלות | 16.09.2025 | יום שלישי | 19:30-21:00
הפסיכולוגיה של הכאב: בין גוף לנפש, בין עבר להווה, בין טראומה ליצוג
קורס המשלב תיאוריה, מחקר ויישום בגישות מתקדמות לטיפול פסיכולוגי בכאב כרוני וטראומה מתוך נסיון לטפח חשיבה והבנה בעולם המורכב של כאב כרוני.
מרצה: יואב בר יוסף
קורס מוקלט | 4 שיעורים
הכשרה פרונטלית ב EMDR – שלב 1+2 בצפון
"מרכז איתן" שמח לבשר על קיומה של הכשרה פרונטלית שתיערך בכפר תבור לאחר חגי תשרי. ההכשרה תועבר ע"י דורית סגל, עורכת שותפה בספר "EMDR- הפסיכותרפיה של המאה ה-21". ההכשרה מוכרת ע"י EMDR אירופה וישראל. בנוסף להכשרת הבסיס תהיה הכשרה בפרטוקול RTEP.
מרכז איתן , כפר תבור
החל מאוקטובר 2025
כנס‭ ‬"מעגלים‭ ‬התייחסותיים 2025"
לקראת ציון תאריך השנה השנייה למלחמה ולהשלכותיה הקשות, מזמין כנס מעגלים להתבונן בדרכי ההתמודדות של כולנו דרך העדשות של אמון (trust) ואמונה (faith), בחיי הנפש ובטיפול בגישה ההתייחסותית.
IARPP, האקדמית ת"א יפו
18-19.09.2025 | חמישי - שישי
התוכנית הצפונית ללימודי CBT לפרט זוג ומשפחה
התוכנית מתמקדת בהכשרה של מטפלים רגישים ומיומנים, תוך שילוב של חמלה ואמפתיה עם כלים וידע מבוססי מחקר. במהלך הלימודים, תפתחו את היכולת להמשיג ולהבין את הקשיים של הפונים אליכם, ותלמדו כיצד לטפל בהם בגישות חדשניות ויעילות.
מכון פסגות, כרמיאל
תכנית דו-שנתית | דר’ הליין סימקה-וולך
גמישות פסיכולוגית כעוגן בלב הסערה
כנס ACT הישראלי השנתי. יום עשיר ומגוון - מפגש קהילתי, היכרות, למידה, והעשרה מקצועית עם מודלים, פרספקטיבות וכיוונים שונים הנוגעים כולם בעולם הקונטקסטואלי התנהגותי (CBS).
מכון מפרשים, האקדמית ת"א יפו
08.09.25 | יום שני | 13:00-20:30
"ספר לי את עצמי" - עדות וסיפורי חיים כמשאב להתמודדות עם טראומה ואובדן
יום עיון המוקדש לזכרה של לילך קיפניס ז"ל שנרצחה בביתה בבארי ב7.10.23. הרצאות, תיאורי מקרה, פוטותרפיה, סרטים וכתיבה אוטוביוגרפית - באמצעותם ננסה לספר סיפור שלם יותר על כאב, אובדן, אומץ ותקווה.
מכון מפרשים, האקדמית ת"א יפו
15.09.2025 | יום שני | 09:00-15:00
הסטודיו כמודל עבודה קהילתי בצל הטראומה בין פעולה אמנותית למרחב טיפולי
ההרצאה תעסוק במודל "סטודיו בטוח", מרחב יצירתי-טיפולי-קהילתי המאפשר עיבוד רגשי והתמודדות עם חוויות חיים טראומטיות ומורכבות. נבחן את תפקידו של המרחב האמנותי הפועל במרכז 'חוסן שדרות'.
מכון מפרשים, האקדמית ת"א יפו
מקוון ללא עלות | 16.09.2025 | יום שלישי | 19:30-21:00