ד"ר רונית שרון
מאמר זה מתאר ומנתח את שיטת Focused Integrative Therapy - FIT לטיפול זוגי אינטגרטיבי ממוקד בזמן. השיטה פותחה לראשונה ב-2010 על ידי כותבת המאמר ובסיוע צוות מרכז הורים וילדים, במטרה לתת מענה טיפולי אינטגרטיבי ממוקד בזמן, לילדים, מבוגרים ומשפחות. לאור צרכים שעלו מתוך ההתנסות הקלינית במרכזי ילדים-הורים, השיטה הורחבה בשנת 2021 ופותחו עקרונות וכלים ייחודיים גם לעבודה עם זוגות.
המאמר מציג את מבנה השיטה, המטרות הטיפוליות, עקרונותיה והדרך בה היא משלבת באופן מובנה ובשלבים מוגדרים מרכיבים ממגוון גישות טיפול, ביניהן גישות דינמיות, תמיכתיות, קוגניטיביות, התנהגותיות ומערכתיות. בנוסף, מוצגים במאמר עקרונות וכלים יישומיים מתוך השיטה לניהול קונפליקטים ולשיפור התקשורת הזוגית. לבסוף, מוצגים שלבי השיטה השונים וכן דוגמא אילוסטרטיבית לטיפול.
בשנת 1998, משרד הרווחה וג'וינט ישראל החלו להקים מרכזי ילדים והורים כדי לתת שרות בקהילה לילדים בסיכון ולהוריהם על מנת לשפר את תפקודם ואיכות חייהם. מטרות מרכזים אלו הינן למנוע ולצמצם גורמי סיכון פיזי ונפשי עבור הילדים, להקנות כלים ומיומנויות לילדים ולהורים להתמודדות במישור הרגשי, ההתנהגותי והתפקודי כפרטים וכחלק ממערכות רחבות יותר כגון משפחה חברים וקהילה, לשקם את היחסים בין הילדים והוריהם ולשפר את התפקוד ההורי.
מרבית הילדים המטופלים במרכז חוו אלימות פיזית ורגשית, ניכור ודחייה. חלק גדול מההורים התמודדו אף הם עם דיכאון, חרדה, תחושות של ניכור, העדר שייכות ועוד. הורים אלה גם התקשו פעמים רבות למלא את הצרכים הרגשיים וההתנהגותיים של ילדיהם, ודיווחו על קשיים בתפקוד הזוגי, ההורי והמשפחתי. מתוך כך, הם ביקשו מענה וכלים מעשיים להתמודדות (שרון ואולשטיין, 2017).
לצורך שיקום היחסים בין הילדים להורים ועל מנת לתת מענה לקשיים השונים של הילדים וההורים, באחד ממרכזי ילדים והורים עלה צורך מהמטופלים ומצוות הטיפול, שכלל עובדים סוציאליים, מטפלים פארא-רפואיים פסיכולוגים ומטפלים זוגיים, לפתח שיטת התערבות אשר תשלב בין מענה עבור פגיעות מוקדמות מהעבר ובין מענה אופרטיבי להתמודדויות הקיימות אצל הילדים וההורים בחיי היומיום. כמו כן, שיטת ההתערבות תוכננה כדי לספק מענה לצרכים אלו בזמן מוגבל, על מנת להתאים למסגרת זמן של שנה אחת, שכן זהו פרק הזמן בו הטיפול במרכזי ילדים-הורים ממומן עבור המשפחות.
בניסיון לענות על צרכים אלו, עלתה הצעה לפתח במרכז זה שיטת התערבות אשר תשלב בתוכה שיטות טיפול רלוונטיות שונות באופן מובנה ובשלבים מוגדרים, וכן תפתח טכניקות וכלים מעשיים וייחודיים לניהול קונפליקטים וליצירת תקשורת מקרבת בין הילדים והוריהם (שרון ואולשטיין, 2017).
מתוך כך, נבנה ועוצב על ידי כותבת המאמר ובסיוע צוות המרכז מודל התערבות המבוסס על ארבעה מרכיבים עיקריים:
1) טיפול דינמי ממוקד בזמן
2) אינטגרציה מובנית ובעלת שלבים מוגדרים בין שיטות רלוונטיות שונות
3) שילוב של עקרונות ייחודיים לשיטת FIT
4) פיתוח טכניקות וכלים מעשיים לניהול קונפליקטים ותקשורת מקרבת
בשנת 2021, לאור הצורך הגובר של ההורים במרכזי הטיפול לקבל גם מענים להתמודדות בתחום הזוגי, פותחה גרסה נוספת של השיטה אשר מותאמת לטיפול בזוגות, וכוללת בתוכה עקרונות וכלים ייחודיים לעבודה עם אוכלוסייה זו. אלה כוללים טכניקות וכלים נוספים לניהול קונפליקטים ולתקשורת מקרבת המותאמים לזוגות, סט כלים מותאמים לצומת ההתפתחותית של בני הזוג, וכלים לנושאים סביבם מתעוררים הקונפליקטים הנפוצים בקרב המטופלים במרכזים. נושאים אלו כוללים תקשורת שלילית, הוצאות כספים וכלכלת הבית, בעיות אמון, ירידה בתשוקה, קשר עם משפחות המוצא ושחיקה ביחסים.
נכון לאוגוסט 2025, טופלו בשיטת FIT כ-5000 ילדים והורים וכ-2000 זוגות במרכזי ילדים והורים, במועדניות טיפוליות ובמכון לטיפול זוגי. שיטת הטיפול במרכז ילדים והורים לוותה במחקרי הערכה פנימיים. מחקרים נוספים במרכזי ילדים-הורים אשר בחנו שביעות רצון משיטת הטיפול בגרסתה למשפחות, הראו שביעות רצון רבה (שרון, 2016).
בהיותה גישה אינטגרטיבית, FIT משלבת בתוכה מגוון אלמנטים משיטות שונות, בכדי להתאים בצורה מיטבית לבעיות ולאוכלוסייה לה היא נועדה לסייע. בחלק זה, אציג את השיטות השונות המהוות בסיס תיאורטי לשיטה, ואסביר כיצד תרומתה הייחודיות של כל אחת מהן מתבטאת בשיטת FIT. כמו כן, אפרט גם על הגישות התיאורטיות הייחודיות עבור השיטה בגרסתה לטיפול בזוגות.
גישה זו (Norcross ,2011) התפתחה מתוך ראייה הוליסטית של המטופל והבנה כי לכל מטופל יש מאפיינים וצרכים שונים. בני אדם הם ישויות מורכבות והקשיים השונים שהם חווים נובעים ממגוון אינטראקציות בין רגש, קוגניציה, התנהגות וקשרים בין-אישיים. על פי גישה זו, אין גישה היכולה לבדה להתאים לכל מטופל ולכל סיטואציה. הגישה מבוססת על ההנחה כי שילוב של גישות מקנה למטפל יתרון אסטרטגי בבניית מענה טיפולי המותאם באופן אופטימלי לאדם ולסיטואציה והמאפשר לגשת למגוון רחב יותר של קשיים ומצבים ולפתור אותם ביעילות גבוהה יותר. גישה אינטגרטיבית זו מסייעת למטפל בשלשה רבדים: התאמה אישית למטופל הספציפי, התאמה טיפולית של השיטות השונות שמתאימות לקשיים השונים של המטופל, והתאמה לדינמיקה המשתנה לאורך הטיפול (Norcross ,2011).
שיטת FIT מבוססת על גישה זו ומציעה דרך יישומית לאינטגרציה מובנית ובשלבים מוגדרים בין הגישות השונות המרכיבות אותה. זאת, לצד עקרונות, טכניקות וכלים מעשיים ייחודים לה.
השאלה הנוגעת להגבלת משך הטיפול מלווה את הפסיכואנליזה מראשיתה ונדונה בשיח הטיפולי שנים רבות. לפי לאור (2002), הגבלת זמן הטיפול והצבת גבולות ברורים לסיומו, מעמתים את המטופל או המטופלת עם קו הסיום ובכך יכולים לשפר את יעילות הטיפול. מודל אחד של טיפול דינמי קצר מועד הוא המודל לטיפול דינמי מוגבל בזמן (TLP) שפיתח ג'יימס מאן מ-1973 ומוצג גם בספרו של שפלר "פסיכותרפיה מוגבלת בזמן" (1994). מדובר בטיפול שבנוי על התחברות רגשית אינטנסיבית ומהירה בין המטפל למטופל באמצעות סוגיה מרכזית וממוקדת, ופרידה זמן קצר לאחר מכן. הסוגיה המרכזית מוצגת לפני כל מטופל לאור תלונותיו, קשייו וכוחותיו ובהתאמה לגילו ולשלב ההתפתחותי. בניית הסוגייה מהווה את הפירוש המרכזי הממוקד של המטפל למצבו של המטופל.
לפי מאן, ניתן לאתר ארבעה קונפליקטים בסיסיים אשר קיימים בצורות שונות אצל רוב בני האדם. אלו הם קונפליקטים בין עצמאות לתלות, בין אקטיביות לפסיביות, בין הערכה עצמית תקינה להערכה עצמית לקויה וקונפליקטים שקשורים לאבל או צער לא פתורים. במקביל לארבעת הקונפליקטים מדבר מאן על 5 רגשות מרכזיים: עצב, כעס, שמחה, בהלה, אשמה (שפלר, 1994). הסוגיה המרכזית נוגעת בקונפליקטים וברגשות אלו כפי שהם מתבטאים אצל האדם, ומביאה אל זירת הטיפול את הילד שהיה קטן וחסר אונים כשהתבסס הדימוי העצמי השלילי וכן את המבוגר המחזיק בידע נוסף אך ממשיך להרגיש כפי שהרגיש הילד.
שיטת FIT נשענת על הטיפול הדינמי הממוקד בזמן, ומוגבלת אף היא בזמן ל-24-16 מפגשים. בנוסף, גם בשיטה זו מוצגת לפרט סוגיה (תמה) אישית, ובגרסה לזוגות מוצגת גם תמה זוגית, תמות אשר יתוארו בהמשך.
אחת ההנחות של הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית היא שמחשבות אוטומטיות לא אדפטיביות מקורן בעיוות מחשבתי, כלומר בדפוסי חשיבה מוטים ומתמשכים, שניתן לעבד ולשנות בטיפול. זאת, דרך העבודה המשותפת של המטפל והמטופל בניסיון לפענח ולאתגר ביחד את העיוות המחשבתי (בק, 2014). בנוסף לשאיפה לשינוי קוגניטיבי, הגישה מציעה כלים לפיתוח שליטה עצמית וטכניקות להתמודדות עם אובדן שליטה במצבי לחץ ומשבר (Beck & Weishaar ,2011).
שיטת FIT נשענת על גישה זו, כך שבמסגרתה המטפל מציע כלים לזיהוי מחשבות אוטומטיות שליליות, מסייע בפיתוח מחשבות חלופיות וכלים לשליטה עצמית וויסות כעסים.
שיטת FIT מתבצעת בראיה משפחתית על פי התאוריה המערכתית-משפחתית (Bowen, 1992). גישה זו עוסקת ברמת המובחנות של היחיד במסגרת המשפחה. רמת המובחנות היא המידה בה האדם הוא אוטונומי, מודע לרצונותיו, לערכיו ולמחשבותיו, ומסוגל להפריד בין רגשות והתנהגויות. לפי תאוריה זו, השאיפה היא שאדם בוגר יפתח רמת מובחנות גבוהה. מובחנות היחיד אינה נבנית מעצמה אלא בתוך מערכות יחסים עם אחרים משמעותיים. במשפחה שיש בה רמת מובחנות גבוהה נוטים לגדול בני אדם מובחנים (Bowen, 1992).
המטפל בשיטת FIT מנסה לסייע לפרט להעלות את רמת המובחנות שלו, כלומר לסייע לו בפיתוח אוטונומיה, מודעות לרצונותיו ויכולת הפרדה בין רגשות להתנהגות באמצעות הקשרים עם בני המשפחה, או בטיפול זוגי עם בן או בת הזוג.
הפסיכולוגיה החיובית מתייחסת לחשיבות של מימוש הפוטנציאל האישי של האדם, דרך התמקדות בכוחות ובחוזקות שלו ולאו דווקא בחולשות ובגורמים לקשיים שלו (Maslow, 1964). כך למשל, Seligman בספרו "Authentic Happiness", מדבר על פיתוח הכוחות והחוזקות של האדם כחלק מתורת הפסיכולוגיה ומציג מודל לזיהוי תכונות המסייעות לאנשים לשפר את הבטחון העצמי, לשגשג ולהשיג אושר (Seligman, 2002).
בשיטת FIT מושם דגש על הכוחות החוזקות, וכן על חשיבות מימוש הפוטנציאל האישי של כל אחד מהפרטים.
תהליך ההתקשרות מוגדר כמערכת יחסים מתמשכת וחיובית של קרבה בין שני פרטים, אשר מקורה בנטייה החזקה של התינוק בתחילת חייו לחפש אחר הקרבה והקשר עם המטפל העיקרי, בדרך כלל האם (1980 ,Bowlby). איכות הקשר הריגשי הראשוני בין התינוק להורה, תשפיע על תחושת הביטחון הבסיסית שלו, על ההתפתחות הרגשית שלו לאורך חייו, על ההתייחסות שלו לעצמו ולסביבתו ועל יכולתו לפתח קשרים קרובים וחברתיים כאדם בוגר. בשנת 1964 תיארה Ainsworth שלושה דפוסי התקשרות: התקשרות בטוחה, התקשרות חרדה-אמביוולנטית והתקשרות נמנעת. על פי גישת FIT, חשוב לזהות את אופי ההתקשרות שחווה האדם בילדותו ולאפשר חוויה של התקשרות בטוחה עם המטפל.
בעוד תיאוריית ההתקשרות מהווה חלק מגרסתה המקורית של השיטה, שיטת FIT לטיפול בזוגות מושפעת גם מהתאמת תיאוריית ההתקשרות לטיפול הזוגי. Johnson מציעה יישום לתאוריית ההתקשרות בפרקטיקה הטיפולית, בגישה המכונה טיפול ממוקד-רגש (EFT). בספרה, היא מציעה שהקשר הזוגי דומה במהותו לקשר הראשוני, שכן אנו זקוקים לבני הזוג שלנו כדי להרגיש בטוחים ואהובים. רגשות אלו ממלאים תפקיד מרכזי במערכת היחסים. כשבני זוג לא מרגישים את הביטחון הרגשי לו הם זקוקים, הם יביעו "מחאה" על העדרו. כאשר המחאה לא תתקבל על ידי אחד מבני הזוג ייווצר מעגל תקשורת שלילי (Johnson, 2008).
על פי הטיפול ממוקד הרגש, חשוב לחזק את הקשר הרגשי בין בני הזוג באמצעות זיהוי והבנה משותפת של הרגשות והצרכים הבסיסיים שהם אינם מצליחים לספק זה לזו בצורה המתאימה לבן או בת הזוג. המטפלת מסייעת להם להביע אחד בפני השנייה את הרגשות והצרכים בצורה בונה, באופן שיאפשר לבן הזוג השני להעניק את מה שהראשון זקוק לו. כך, הקונפליקטים יכולים להתמתן ולצמצם את הפגיעה בקשר (Johnson, 2008).
שיטת FIT נשענת על גישה זו, אך היא מתייחסת ראשית לתמה האישית לכל אחד מהפרטים ורק לאחריה מתייחסת לתמה הזוגית. זאת במספר שלבים מוגדרים אשר יוצגו בהמשך.
שיטת FIT לזוגות משלבת בתוכה גם את גישת גוטמן, מודל המבוסס על מחקר קליני נרחב, המציע לשלב בטיפול זוגי גישות התנהגותיות, קוגניטיביות ורגשיות. המודל של גוטמן מתמקד בזיהוי דפוסי האינטראקציה והתקשורת השליליים בין בני הזוג ובבניית מיומנויות לתקשורת יעילה ומערכת יחסים תומכת. מיקוד זה נובע מההנחה שזוגיות יציבה מבוססת על יכולתם של בני הזוג ללבן את הקונפליקטים ביניהם וליצור מאזן חיובי בין החוויות השליליות והחיוביות במערכת היחסים (Gottman, 2011).
בנוסף, גוטמן זיהה ארבעה דפוסי אינטראקציה שלילית טיפוסיים בין בני זוג, להם קרא "מבשרי הקץ". דפוסים אלו הינם ביקורתיות, בוז, הגנתיות והתעלמות. גוטמן טוען שזוגות שמשתמשים בדפוסי התנהגות אלה בעת וויכוח נמצאים בסיכון גבוה יותר לפרידה וגירושין, לעומת זוגות אשר תומכים זה בזה גם בוויכוחים. אלו אינם משתמשים בדפוסי אינטראקציה שלילית וכך צולחים את המריבות בצורה טובה יותר (Gottman, 2011).
שיטת FIT נשענת על גישתו של גוטמן, כך שבמהלך הטיפול המטפל מסייע לזוג לאתר את דפוסי ההתנהגות "מבשרי הקץ", להיות מודעים אליהם ולרכוש כלים חלופיים לניהול הקונפליקט ולתקשורת מקרבת.
שיטת FIT משלבת בתוכה רעיונות ופרקטיקות מתוך הגישות השונות שתוארו לעיל. בשיטה זו נעשית התאמה אישית של תכנית הטיפול הזוגי, בהתאם לאופי התמה האישית והזוגית, הצומת ההתפתחותית הזוגית, נסיבות החיים של בני הזוג ואופי הקונפליקטים והנושאים שהם מביאים לטיפול.
השיטה מביאה אל זירת הטיפול את "הילד הפנימי הפגוע", שנפגע כשהיה קטן וחסר אונים אך לא וויתר על הרצון להיות אהוב ומובן, בעוד בטיפול הזוגי נוכחים "שני הילדים הפגועים". שיטת FIT לזוגות מאפשרת הבנה של ההיסטוריה האישית והזוגית של בני הזוג, מסייעת בהבנת המקור הרגשי להתפתחות המחשבות ודפוסי ההתנהגות המעכבים ובהבנת התמה האישית והזוגית. בנוסף, היא מקנה לבני הזוג סט כלים מעשיים ייחודיים להתמודדות עם קונפליקטים ולוויסות ושליטה בכעסים ומתחים לצד טכניקות לניהול עיוותי חשיבה שליליים ומציעה כלים ליצירת תקשורת מקרבת והתנהגות מקדמת.
בנוסף מוצעים כלים המותאמים לצומת בה נמצאים בני הזוג מבחינה התפתחותית ולנושאים הספציפיים סביבם מתעוררים הקונפליקטים. השיטה גם מציעה כלים להגברת המודעות לחוזקות ולכוחות האישיים והזוגיים ולתרומה החיובית של כל אחד מבני הזוג למערכת היחסים. מהניסיון שהצטבר מתוך הטיפול בשיטת FIT לזוגות, עולה שהקניית הכלים לבני הזוג תהיה משמעותית יותר ותופנם לזמן ארוך יותר אם תתבסס על הבנה מעמיקה של ההיסטוריה והמקור הרגשי של התפתחות המחשבות והדפוסים המעכבים ושל הבנת הכוחות והחוזקות של הזוג.
כעת, אתייחס בהרחבה למספר עקרונות ייחודים של השיטה. חלק מהעקרונות שיוצגו מהווים מושגים הנוגעים לכלל שיטת FIT, וחלקם מהווים עקרונות נקודתיים עבור יישום השיטה לטיפול בזוגות.
מעגל רמ"ה (רגש, מחשבה, התנהגות, הפסד), המהווה עיקרון מרכזי מתוך שיטת FIT, הוא המעגל היוצר את מרבית החיכוכים והקונפליקטים במערכות יחסים זוגיות. במעגל זה, אירוע קונפליקטואלי מייצר תחילה רגשות שליליים, אשר מעוררים מחשבות אוטומטיות שליליות (כגון "אף פעם לא נצליח לגשר על הפערים...", "היא אף פעם לא תבין אותי...", "הוא אף פעם לא יקשיב לי...") ודפוסי התנהגות שליליים בקרב כל אחד מבני הזוג בנפרד. מעגל רמ"ה כולל בתוכו גם את ההפסדים האישיים והזוגיים להם גורמים המחשבות, הרגשות וההתנהגות השליליות.
דפוסי ההתנהגות המתעוררים יכולים להגביר באופן מחזורי-ספירלי את עוצמת הרגשות והמחשבות האוטומטיות השליליות, וחוזר חלילה. כך נוצר מעגל רמ"ה. דפוסי התקשורת השלילית המתפתחים בקרב בני הזוג, גורמים לעיתים קרובות לסחרור של שני מעגלי הרמ"ה אצל כל אחד מבני הזוג. כמו כן, מעגלי הרמ"ה של שני בן הזוג משפיעים אחד על השני בצורה הדדית.
פעמים רבות, המקור של המחשבות האוטומטיות השליליות טמון ברגשות ובנסיבות החיים של המטופל אך בשונה מרגשות אשר אין לנו שליטה עליהם, על המחשבות וההתנהגויות ניתן לעבוד ולעבד את תוכנן. הדבר משתקף גם בממצאים מחקריים, אשר מצאו שהמערכת הלימבית, האחראית על הרגשות מגיבה באופן ראשוני ומהיר בעוד הקורטקס הפרה-פרונטלי, האחראי על החשיבה הרציונלית וקבלת ההחלטות, מנתח את המידע לאחר מכן (Sun, Yu, Yu & Wang, 2023).
לכן, השבירה של מעגל הרמ"ה ואימוץ מחשבות חלופיות והתנהגות מקדמת בזוגיות, אפשריים באמצעות עבודה על עיוותי החשיבה ודפוסי המחשבות האוטומטיות של בני הזוג. את התפיסה המעגלית של רמ"ה ניתן לתאר בתרשים הכולל גם את המפגש בין מעגלי רמ"ה של בני הזוג:
עיקרון התמה האישית מבוסס על העיקרון המרכזי של מעגל רמ"ה, ומהווה דרך למסור למטופל מידע הנוגע למעגל הרמ"ה המופעל אצלו, תוך שילוב מרכיבים נוספים המושפעים מהתמה האישית בגישה של מאן שתוארה לעיל. התמה האישית הינה הערכה אשר ניתנת על ידי המטפלת לכל אחד מבני הזוג. התמה האישית מנוסחת ונמסרת למטופל תוך התבססות על הרעיון שלמרבית האנשים יש צורך להיות נאהבים, מובנים ומוערכים, אך רגשות וחוויות שנצברו אצל המטופל מילדותו גרמו לו לפתח דפוסי מחשבה והתנהגות שליליים, אשר משפיעים על תפקודו כאדם, כהורה וכבן זוג. מתוך כך, הצגת התמה נעשית תוך התייחסות ודגשים לשישה רכיבים: (א) מרכיב תמיכתי, (ב) מרכיב זמן, (ג) רגש, (ד) מחשבה, (ה) התנהגות ו-(ו) הפסד.
כעת, אדגים כיצד יכולה להימסר למטופלת תמה אישית אשר כוללת בתוכה את רכיבים אלו: את אישה בעלת השקפת חיים חיובית (היבט תמיכתי), אבל משנים קודמות ועד היום (מרכיב זמן), את מרגישה במקומות שונים דחייה והעדר שייכות (רגש) וצורת החשיבה שלך מאופיינת לעיתים בהאשמת העצמי (מחשבה). על כן, את נמנעת ומסתגרת (התנהגות) ואז את מפסידה את האפשרות לדבר על הכאב שלך עם בן זוגך, דפוס הפוגע גם ביכולתך ליהנות מהקשר הזוגי (הפסד).
התמה הזוגית הינה הערכה זוגית אשר מתארת את חוקיות המעגל המתקיים בין בני הזוג. התמה הזוגית מזוהה ומועברת למטופלים על ידי המטפלת במספר שלבים. ראשית, מוצגת התמה האישית לכל אחד מבני הזוג. שנית, מתקיים ניסיון לזיהוי והבנת חוקיות המעגל הזוגי של בני הזוג. בהמשך, תורחב ההבנה של כל פרט אודות צרכי האחר ודפוס התקשורת השלילית החוזרת בין בני הזוג. לבסוף, ישנו ניסיון להבנת ההפסדים הכרוכים בתקשורת שלילית חוזרת זו.
המושג חתמ"ת מבוסס על ארבעת יסודות הזוגיות, כפי שזוהו על בסיס ההתרשמות מהעבודה הקלינית בשיטת FIT בגרסתה לזוגות. ארבעת יסודות אלו הינם חברות, תשוקה, מחויבות ותקשורת. ארבעת יסודות הזוגיות נמצאים ביחסי גומלין, כך שהם תומכים ומזינים זה את זה. כמו כן, בעוד העוצמות והאיזונים של יסודות החתמ"ת בזוגיות משתנים במהלך השנים, על פי השיטה חשוב להשקיע בהם לאורך כל חיי הזוגיות. במהלך הטיפול, המטפל מכיר לבני הזוג את החתמ"ת הזוגית, ומציע דרכים שונות לחזק את נוכחותם של יסודות אלו בזוגיות, כפי שיפורט בהמשך.
כעת, אתאר את השלבים המוגדרים המרכיבים את מהלך הטיפול ב-FIT לזוגות, ואת הטכניקות השונות המיושמות בהם. תכנית הטיפול מוגדרת בזמן ואורכת כ-24-16 מפגשים, במסגרתם נכללים ארבעה שלבים מובנים ופגישת מעקב.
הפגישות הראשונות מיועדות להכרות עם המטופלים. היכרות זו כוללת את זיהוי מוקדי הקושי, הקונפליקטים האישים והזוגיים, זיהוי מחשבות אוטומטיות שליליות ועיוותי חשיבה, דפוסי התנהגות מעכבים וכן הגדרה משותפת של מטרות הטיפול. בפגישות הראשונות מוצעים למטופלים סט כלים ראשוניים הנקרא "כלי מעקה". כלים אלו נועדו ליצור תחושת מוגנות החל מראשית הטיפול. כלים אלו הם 'כלל הסרת איומי פרידה וגירושין בזמן הטיפול', 'כללי גבולות אדומים' וביניהם איסור על ניבולי פה, אלימות פיזית והשפלות ו'כלל 100% אחריות אישית' אשר מתייחס לאחריות המלאה של כל אחד מבני הזוג לסייע בתהליך השינוי.
בנוסף, מוצע למטופלים לנהל "יומן מסע" אישי, אשר מלווה אותם בכל שלבי המסע העצמי שלהם לאורך הטיפול. היומן מסייע להליך הטיפולי במספר מישורים: תיעוד אישי של החוויות והתובנות העולים ביחס לרגשות, למחשבות האוטומטיות, התנהגויות, התמה האישית, חוקיות המעגל הזוגי והכלים הנלמדים, תרגול של הכלים לוויסות כעסים, לניהול קונפליקטים, לשליטה במחשבות האוטומטיות ולהתנהגות שקולה ומקדמת, ושימור הישגים באמצעות חזרה אל היומן לאחר סיום הטיפול, כדי להיזכר בכלים שרכשו ולהמשיך לתרגל אותם בטווח הארוך. ישנה גם אפשרות למלא את היומן בגרסה דיגיטלית, עבור מי שיכול ומעוניין בכך. גרסה זו של היומן מציעה גם סרגלי הערכה, אשר מאפשרים למטופלים לצפות בהתקדמות שלהם לאורך תכנית הטיפול.
הפגישות הבאות מיועדות לבירור ההיסטוריה האישית והזוגית. ההיסטוריה מתקבלת באמצעות טכניקות ייחודיות של חשיפה לזיכרונות ולצילומים אישים וזוגיים, אשר פותחו במסגרת השיטה והותאמו גם לגרסה לטיפול זוגי. במסגרת שיטה זו, מבקשים משני בני הזוג להציג ולתאר שישה צילומים וזיכרונות בולטים מתקופות שונות בחייהם הזוגיים שהשפיעו על חיי הפרט והזוגיות.
בכל תיאור של זיכרון או תמונה המטפלת בודקת ומתעדת זיכרונות כואבים, כגון געגועים ואובדנים, וכן זיכרונות בהם הפרט חווה חוויות חיובית, כגון ביטחון, הכרה ואהבה. במסגרת טכניקה זו, ניתן לבחון גם סכמות חשיבה ודפוסי התנהגות, ואת השינויים שחלו בהם לאורך השנים. טכניקה זו מסייעת גם בבניית התמה האישית והזוגית לקראת מסירתן בשלב הבא. בנוסף, שלב זה כולל מפגש פרטני אחד עם כל אחד מבני הזוג.
בפגישות אלו, המטופלים מקבלים מהמטפלת את התמה האישית של כל אחד מהם ואת התמה הזוגית שלהם. הפגישות מוקדשות לדיון ולעיבוד של התמה האישית ושל התמה הזוגית ולהבנת מעגלי ההפסד הכרוכים בתקשורת השלילית בין בני הזוג.
הפגישות הבאות נועדו לסייע לבני הזוג להגדיר ולהבין את ההפסדים שבדפוסי המחשבה וההתנהגות האוטומטיים השליליים ולהגדיר מחשבות והתנהגויות חלופיות מקדמות ומאזנות ברמה האישית והזוגית. בפגישות אלו המטפל או המטפלת מסייעים לבני הזוג להעמיק בהבנת התמה האישית ובהבנת חוקיות המעגל הזוגי. בני הזוג לומדים באמצעות כלי של סרגל רגשות לזהות רגשות שליליים ולציין את עוצמת הרגשות מ-1 עד 10. בנוסף, הם לומדים לזהות את התחושות הגופניות הקשורות לרגשות ("איפה את.ה מרגיש.ה את הרגש בגוף"), לזהות מחשבות והתנהגויות אוטומטיות מעכבות אישיות וזוגיות ולהבין את ההפסדים הכרוכים בהן.
בשלב זה, המטופלים רוכשים טכניקות וכלים אשר מחולקים לחמש אשכולות. כלים אלו נועדו לסייע בפתרון קונפליקטים וביצירת תקשורת מקרבת בזמני פיוס ובזמני שגרה. כלים אלה פותחו ונבחנו באמצעות שאלונים שחולקו למטופלים ולמטופלות, במהלך שנות העבודה בשיטה זו עם פרטים וזוגות. חמשת אשכולות הכלים הם:
1. כלים לזמן הקונפליקט: כלים לזיהוי ועצירה של המתחים הזוגיים ויציאה ל'פסק זמן', כלים להגבלת זמן המריבה וכלים לשמירה על 'הקווים האדומים', במסגרתם בני הזוג מתבקשים לא להשתמש באיומים, קללות, לעג והקטנה. במידה וחל מעבר על הקווים האדומים ואחד מבני הזוג חש לא מוגן, הוא יכול לבקש לעצור את המריבה ולצאת לפסק זמן.
2. כלים למהלך 'פסק הזמן': כלים ליצירת רגיעה במהלך פסק הזמן, כמו לספור עד 10, תרגילי נשימה והרפיה וסט פעילויות הפוגתי.
3. כלים לחשיבה חלופית: כלים לשליטה, בחירה וניסוח של מחשבות חלופיות מקדמות לאחר שהושגה רגיעה. דוגמאות הינן 'כלי לבחירת מלחמות', כלומר להחלטה של הפרט האם שווה להילחם על הנושא או שאפשר להניח לו, ניסוח מחשבות מקדמות בכתב ולקיחת אחריות אישית.
4. כלים למודל פתרון ופיוס: כלים לתקשורת מקרבת והתנהגות מיטיבה, כגון 'עמדת האני', המהווה הנחייה לפתוח את השיח בעמדה אישית ולא בהאשמה, הקשבה אמפטית, פירגון והכרת תודה, מגע פיזי חם, הכרת הטוב בזוגיות, מבט עיניים ישיר, לדעת לבקש סליחה ולדעת לסלוח, ו'ניסוח הפתרון המוסכם'.
5. כלים למניעה ושיגרה: כלים לחיזוק החתמ"ת, כגון יצירת תחומי עניין משותפים, דייט זוגי קבוע, "דייט יומי", תיאום ציפיות תקופתי, הקפדה על המרחב האישי, מגע אינטימי, שיח פתוח, הקנית מיומנויות להעלאת התשוקה בין בני הזוג ועוד.
לכל אורך השלבים, מוצע למטופלים להמשיך להשתמש ביומן מסע אישי או דיגיטלי לרישום תובנות ושיעורי בית, כמו גם לבצע מעקב אחר שינויים.
מפגש זה מתקיים בדיוק חודש לאחר סיום הטיפול. המפגש מיועד למעקב ולתרגול, וגם לבדיקת הצורך בהמשך הטיפול או להחלטה משותפת על סיום הטיפול.
אל מול הכלים השונים המוצעים במסגרת השיטה והאפשרויות הגלומות בה, ארצה לציין גם מספר מגבלות שקיימות בשיטה על מנת לספק תמונה מלאה שלה. כמו כן, ייתכן כי מגבלות אלו יסייעו בבחינת התאמתה של השיטה למקרים שונים.
כמו שצוין קודם, שיטת FIT פועלת במסגרת זמן תחום של 24-16 מפגשים. משך זמן זה מאפשר טיפול ממוקד מחד, ומאידך מציב אתגר במידה ומתגלים פערים ותכנים קונפליקטואליים עמוקים או בעיות מבניות בקשר, שזמן הטיפול אינו מספיק כדי להגיע לעומקם. בפועל, אכן ישנם זוגות שמשך זמן הטיפול המוגדר לא מספיק להם. זוגות אלו עשויים להמשיך את הטיפול, או לחזור להמשך טיפול לאחר תקופה.
בהתאם לכך, ישנם גם מקרים אשר עבורם הכלים בשיטה עשויים שלא להספיק גם מעבר לפרק הזמן בו הם מיושמים. במקרים אלו, מומלץ לפנות להתערבויות או לתחומי מומחיות נוספים, או לפנות לטיפול פרטני במקביל. דוגמאות לבעיות עבורן ייתכן שהדבר נכון הן פערים ערכיים משמעותיים, בעיות מתמשכות בנושאי מיניות או טראומות אישיות וזוגיות לא מעובדות.
כמו כן, מתוך כך שהגישה פותחה במרכז ילדים-הורים לפני כ-15 שנה ומבוססת במידה רבה על הניסיון הקליני של צוות המרכז וכותבת המאמר, מחקר נוסף ובחינה של השיטה במרכזי טיפול שונים יכולים לסייע בהבטחת יעילותה והצלחתה של השיטה. גם בחינה של השיטה אל מול קבוצת ביקורת ובהמשך גם בהשוואה לגישות ושיטות אחרות עשויה להיות משמעותית.
לסיום, אדגים את עקרונות השיטה ואת מהלך הטיפול באמצעות דוגמא אילוסטרטיבית. יש לציין כי דוגמה זו היא בדיונית ומבוססת על מקרים שונים, ומטרתה להמחיש את הטיפול בשיטה בלבד.
יעל וצבי (שמות בדויים), בשנות הארבעים המוקדמות לחייהם, הורים לשלושה ילדים צעירים.
בני הזוג הגיעו על רקע תקשורת זוגית שלילית מתמשכת, ריבוי קונפליקטים יומיומיים ותחושות הדדיות של ריחוק. שניהם תיארו תסכול מצטבר מחוסר היכולת להבין זה את זו, וחוו תחושת בדידות בתוך הקשר. הניתוקים הרגשיים ביניהם הלכו ונעשו שכיחים יותר, ונמשכו לעיתים ימים ואף שבועות, ללא כל שיח או מהלך של פיוס.
בפגישות ההיכרות הוגדרו מטרות הטיפול במשותף. המטרות שנבחרו הן שיפור התקשורת, הפחתת תדירות ועוצמת הקונפליקטים, ביסוס מחדש של תחושת החברות וחיזוק הביטחון הרגשי בקשר. כבר בשלבים הראשונים היה צורך להבהיר כללים שיבטיחו מרחב טיפולי בטוח ("כלי מעקה"), כמו הימנעות מאיומי פרידה במהלך הטיפול ושמירה על כללי אתיקה זוגית, לפיהם בני הזוג מתחייבים לא לעשות שימוש בדברים הנאמרים בטיפול ככלי פוגעני אחד כלפי השני.
לאחר שלב איסוף ההיסטוריה האישית והמשפחתית עלו תמות אישיות מרכזיות. אצל יעל עלתה תחושת חוסר מובנות מילדות, שיצרה דפוס תגובתי של תוקפנות והתפרצות כאמצעי למשיכת תשומת לב. אצל צבי עלה דפוס של התנתקות, שנלמד בבית משפחת המוצא, שבו וויכוחים הסתיימו בהימנעות ממושכת. לשניהם היו דפוסים אוטומטיים אך שונים מאוד, שנפגשו שוב ושוב באופן שמגביר את המתח: התפרצות מול התנתקות, דרישה לקרבה מול התרחקות.
במקביל לזיהוי וההבנה של הצרכים הרגשיים, נעשתה עבודה ממוקדת בכלים פרקטיים לניהול קונפליקטים, כמו זיהוי נקודת ההסלמה, הפסקת השיח ברגע הנכון, לקיחת פסק זמן רגשי והחלפת דפוסי תגובה. נעשתה גם עבודה על דרכי פיוס, שיפור האמפתיה ההדדית וחיזוק יסודות הקשר. חיזוק זה כלל יצירת זמן זוגי, עבודה על שיח רגשי ויוזמות משותפות שמטרתן חידוש תחושת החברות.
בתוך התהליך התגלו גם קונפליקטים עמוקים יותר, שלא תמיד היה ניתן לפתור במסגרת המפגשים שנקבעו מראש. למשל, שאלות לגבי חלוקת האחריות ההורית והעומסים השונים על כל אחד מבני הזוג, שהיו בעלות פוטנציאל נפיץ. קונפליקטים אלה לא טופלו לעומק בשל מגבלות הזמן ובחירה של בני הזוג להתמקד בהיבטים אחרים. במובן זה, חלק מהנושאים המרכזיים נותרו פתוחים.
בסיום המפגשים, ניכר היה שחל שיפור ממשי בדפוסי התקשורת, וכי נוצרו כלים משמעותיים לשימוש יומיומי. עם זאת, חשוב לומר שמדובר בשינוי ראשוני המהווה “התנעה” של תהליך, ולא בסיום מוחלט של הקשיים. אמנם המטרות המוצהרות בתחילת הדרך הושגו באופן חלקי, כך שבני הזוג מצליחים כיום לנהל קונפליקטים בצורה פחות הרסנית ולשמור על ערוצי תקשורת פתוחים, אך המרחק ביניהם לא נעלם לגמרי והרגישות אחד לשני עדיין שברירית.
מאמר זה מתאר ומנתח שיטה אינטגרטיבית ממוקדת בזמן לזוגות (FIT), אשר פותחה בארץ לפני כ-15 שנה לטיפול בהורים וילדים, ועברה בשנים האחרונות התאמות על מנת להתאים גם לזוגות. מאמר זה מספק מבט אל הנסיבות שהובילו ליצירת השיטה ואל הגישות הטיפוליות והתיאורטיות השונות אשר משולבות בתוכה. כמו כן, המאמר מציג את העקרונות הייחודיים שהשיטה מוסיפה על הגישות השונות העומדות בבסיסה, ומציע מתווה של הטיפול הזוגי בשיטת FIT ודוגמא אילוסטרטיבית הממחישה אותו. מתוך אלו, ניתן ללמוד על המקרים בהם שיטת FIT יכולה להיות שיטה טיפולית מתאימה, תוך הבנה גם של מגבלותיה.
מרצה באוניברסיטה העברית בירושלים בביה"ס לעבודה סוציאלית ולרווחה חברתית בתואר בוגר (B.A) החל משנת 1999 ובתואר מוסמך (M.A) החל משנת 2015. מנהלת מכון קשרים לטיפול זוגי החל משנת 2021. מנהלת מרכז טליה לטיפול בילדים בסיכון ומשפחותיהם בין השנים 2021-1999. מפתחת ומעדכנת בשיתוף עם הצוות הרב-מקצועי במרכז טליה, באגף הרווחה בעיריית ירושלים, ויצו, הג'וינט וצוות המטפלות במכון קשרים את שיטת FIT מזה שני עשורים, על בסיס הניסיון הקליני הרב שהצטבר עם כ-5,000 ילדים והורים ו-2,000 זוגות, אשר טופלו במרכז ילדים והורים ומכון לטיפול בזוגות.
תודה לפרופסור מרים שיף, פרופסור מן המניין בביה"ס לעבודה סוציאלית ולרווחה חברתית באוניברסיטה העברית, אשר קראה את המאמר והציעה הצעות ותובנות חשובות.
בק, ס. ג'. (2014). טיפול קוגניטיבי התנהגותי: מבוא לשיטה, כלים למטפלים ועוד. הוצאת ספרים "אח"
לאור, א. (2002). פסיכותרפיה פסיכואנליטית ממוקדת ותחומה בזמן כמיכל ייחודי. שיחות, י"ז (1), עמ' 72-65
שפלר, ג. (1994). פסיכותרפיה מוגבלת בזמן. הוצאת מאגנס
שרון, ר. (2016). השתתפות ילדים ושביעות רצון מהטיפול, המקרה של מרכזי ילדים הורים. חיבור לשם קבלת תואר "דוקטור לפילוסופיה", האוניברסיטה העברית
שרון, ר., אולשטיין, א. (2017). חוכמת המעשה – שיטת טיפול אינטגרטיבי ממוקד בזמן במרכזי ילדים והורים: שיטת התערבות ייחודית. חברה ורווחה, ל"ז, עמ' 411-424
Ainsworth, M. (1964). Patterns of attachment behavior shown by the infant in interaction with his mother. Merrill-Palmer Quarterly of Behavior & Development 10, 51-58
Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss, Vol.3. Loss, Sadness and Depression. Basic Books
Beck, A.T. & Weishaar, M. (2011). Cognitive therapy, In R.J. Corsini & D, Wedding (Eds) Current psychotherapies (9th ed., pp. 276-309). Brooks/Cole
Bowen, M. (1992). Family therapy in clinical practice. Jason Aronson
Gottman, J. (2011). The Science of Trust: Emotional Attunement for Couples. W.W. Norton & Compan
Johnson, S.M. (2008). Hold me tight: Seven Conversations for a Lifetime of Love. Little Brown
Maslow, A. H. (1964). Motivation and personality. Harper & Row
Norcross, J. C. (2011). Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness (2nd ed.). Oxford University Press
Seligman, M. E. P, (2002). Authentic happiness: Using the new positive psychology to realize your potential for lasting fulfillment. Free Press
Sun, S., Yu, H., Yu, R. & Wang, S. (2023). Functional connectivity between the amygdala and prefrontal cortex underlies processing of emotion ambiguity. Translational Psychiatry, 13(1), 334-347.
