היינץ קוהוט

חיים מוקדמים - וינה

היינץ קוהוט (1913-1981) היה פסיכואנליטיקאי פוסט-פרוידיאני מוביל, ומייסד זרם פסיכולוגיית העצמי בפסיכואנליזה. הוא נולד כבן יחיד למשפחה יהודית מתבוללת בוינה, אוסטריה. אביו היה פסנתרן מוכשר, אך לאחר שירות של מספר שנים במלחמת העולם הראשונה, זנח את הנגינה כמקצוע. הוא נפטר כשקוהוט היה בן 24. אימו תוארה כאישה עקשנית וחזקה, ששיחקה תפקיד המרכזי בחייו של בנה הנערץ.

את שנות ילדותו עד לשנה האחרונה של בית הספר היסודי, העביר קוהוט בחינוך ביתי. בשאר השנים למד בבית ספר, אך גם שנים אלו עברו עליו בבדידות חברתית רבה. דמות משמעותית עבורו באותן שנים היה מורה פרטי, ככל הנראה סטודנט באוניברסיטה, שאימו שכרה כדי שיבלה עם קוהוט את שעות אחר הצהריים, בעיקר בבילויים תרבותיים כמו מוזיאונים ואופרה. נראה שקוהוט ראה במערכת יחסים אפלטונית זו את אהבתו הראשונה. אהבתו לתרבות ואמנות הפכה לחלק מהותי מזהותו, והוא המשיך להיות שוחר תרבות כל חייו. על פי ההשערה המקובלת, תכנים אלה ואחרים מחייו של קוהוט הופיעו בהסוואה בתיאור המקרה שכתב, שתי האנליזות של מר זי. 

בשנת 1932 קוהוט החל לימודי רפואה באוניברסיטת וינה. הוא לא הביע עניין מיוחד בפרויד, אך לאחר מות אביו, התחיל קוהוט אנליזה אצל פסיכואנליטיקאי וינאי בשם אוגוסט אייכהורן. גישתו האבהית, החמה והלא פורמלית של אייכהורן קסמה לקוהוט, ובין השניים נוצרו יחסים הדוקים. האנליזה הסתיימה בטרם עת עקב עליית הנאציזם באוסטריה, מה שאילץ את קוהוט לברוח. אייכהורן נותר דמות משמעותית עבורו, וכשנולד בנו היחיד הוא זכה לשם האמצעי אוגוסט (שמו הפרטי, תומס, ניתן על שם הסופר האהוב על קוהוט, תומאס מאן).

פסיכואנליזה – ארה"ב

ב-1939 ברח קוהוט מוינה והגיע לאנגליה, שם נשאר כשנה, בניסיון להשיג ויזה לארה"ב. במרץ 1940 הגיע לשיקגו עם 25 דולרים בכיס, שם פגש חבר ילדות שבדיוק החל לעבוד באוניברסיטה. הוא השתקע בשיקגו והמשיך את תהליך ההתמחות שלו ברפואה. ב-1948 התחתן ובנו נולד ב-1951.

המעבר של קוהוט לפסיכואנליזה לא היה מיידי. לאחר מספר שנות אנליזה, החל ללמוד במכון הפסיכואנליטי בשיקגו, אותו סיים ב-1950 והצטרף כחבר פקולטה. כמטפל גילה מסירות גדולה לטכניקה הפסיכואנליטית המסורתית. בשנות ה-50 קוהוט נחשב לכוכב עולה במכון, וראו בו את אחת הדמויות היצירתיות ביותר שפעלו בתחום.

באותה תקופה פרסם מספר מאמרים חשובים בנושאים של פסיכואנליזה יישומית, במיוחד על הפסיכולוגיה של המוזיקה, אך תרומתו הגדולה ביותר היתה מאמר על אמפתיה, שהציג ב-1956 ופורסם ב-1959. במאמר זה טען קוהוט שהדרך המרכזית בה המטפל מפתח ידיעה בפסיכואנליזה היא דרך אמפתיה, אותה הגדיר כאינטרוספקציה בלתי-ישירה. עמדה זו הוסיפה ללוות אותו לאורך כל הקריירה שלו, ואמפתיה הפכה למושג מרכזי בפסיכולוגיית העצמי שפיתח.  

החל מאמצע שנות ה-60 ועד מותו שקד על כתיבתם וניסוחם של הרעיונות התיאורטיים שלו, דרך הסתכלות מחודשת על הנרקיסיזם. פרויד ראה בנרקיסיזם כישלון בתהליך הבריא של הפניית האנרגיה הליבידינלית מהעצמי אל האובייקט. לעומתו, העביר קוהוט את הדגש לאופן שבו מתפתחת החוויה הנרקיסיסטית הבריאה, דרך סביבה התפתחותית המאפשרת לילד חוויות העברת זולתעצמי חיוביות, להן קרא שיקוף (mirroring), אידיאליזציה, ובהמשך תאומות.

רעיונות אלו פורסמו ב-1971, בספרו החשוב ביותר, "The Analysis of the Self", בו הציג את תפיסתו התיאורטית והטיפולית, שזכתה לכינוי פסיכולוגיית העצמי. באותה שנה התבשר כי הוא סובל מלוקמיה. 10 השנים הבאות בחייו סימנו התדרדרות הולכת וגדלה במצבו הבריאותי, עד שנפטר בשנת 1981. עד יומו האחרון המשיך לכתוב ולהציג בכנסים.

לצד הכתיבה והעבודה שלו בקליניקה, קוהוט הפך לדמות פופולרית יותר ויותר וסחף אנליטיקאים שנשבו ברעיונותיו, והפכו את זרם העצמי שלו לזרם מרכזי בפסיכואנליזה הפוסט-פרוידיאנית.

פסיכולוגיית העצמי (Self Psychology)

במאמץ לשפר את יעילות הפסיכואנליזה עבור מטופלים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית, ניסה קוהוט לאמץ את נקודת המבט שלהם, ולמד שמהות מאבקם הוא לא הצורך לשלוט בדחפים אגרסיביים או מיניים, אלא לקבל תגובות שיעוררו, יחזקו או ישמרו את תחושת העצמי שלהם. בניגוד לתיאוריה הפסיכואנליטית הקלאסית של פרויד שהדגישה את המאבק בין יצריו של האדם לבין המגבלות שמעמידה החברה בפני ביטוים, סבר קוהוט שפתולוגיה נגרמת כתוצאה מכשלים בסביבה ההתפתחותית של הילד בשנותיו הראשונות. 

קוהוט מצא כי הצרכים ההתפתחותיים שלא נענו בילדות הובעו בטיפול על ידי חוויה שהוא כינה העברת זולתעצמי (self-object transference). לתפיסתו, כשאנליטיקאי נתפס כנותן מענה על צרכים אלו, הוא הופך לזולתעצמי עבור המטופל. בתוך כך, טען קוהוט שלא מספיק שהילד יעבור התנסויות שיאפשרו לו לגדול להיות אנושי, אלא שהוא זקוק גם לתחושה של היות אנושי, ובאופן ספציפי חוויות של שמירה, שיקום והגברה של המשכיות ותחושת החיות של העצמי. בעשורים האחרונים, התרחב מאוד טווח ההפרעות של העצמי שיכולות לקבל מענה מוצלח על ידי התיאוריה, מעבר להפרעת אישיות נרקיסיסטית.

את העקרונות הבסיסיים העומדים מאחורי פסיכולוגיית העצמי ניתן לחלק לשלושה מרכזיים:

• עמדה אמפתית -  קוהוט הגדיר אמפתיה בתור הבנת הצרכים והחוויה העצמית של הזולת, וכן היכולת לחוות הדהוד של תחושותיו של הזולת ולהגיב בהתאם. אחד האלמנטים המשמעותיים ביותר בהתפתחות הבריאה היא חוויה של הילד שהדמויות המטפלות בו מגיבות אליו מתוך אמפתיה, כלומר, מתוך הבנה אמיתית של צרכיו, ותגובה מותאמת אליהם. כמו כן, האמפתיה הינה כלי מרכזי בטיפול על פי פסיכולוגיית העצמי.
• העצמי ולכידות העצמי (self cohesion) - העצמי הינו הליבה של האישיות. הוא משקף את המאפיינים המבניים של האישיות וכן את היכולת ההסתגלותית למצבי חיים בשלבי ההתפתחות השונים. העצמי נוצר ונתמך באמצעות אינטראקציות בלתי פוסקות בינו לבין הסביבה. תהליך התפתחותי בריא מאפשר יצירת תחושה של עצמי לכיד ועקבי לאורך זמן.
• זולתעצמי - זולתעצמי מוגדר בתור מישהו או משהו שאנו חווים אותו או נעזרים בו כאילו היה חלק מאיתנו, ומטרתו לתמוך בתפקודים פסיכולוגיים החיוניים עבורנו. ההורים הינם לרוב הזולתעצמי הראשונים והמרכזיים שחווה הילד בשנותיו הראשונות, והם קובעים במידה רבה את האופן שבו הוא מסוגל להפנים לתוכו חוויות זולתעצמי חיוביות אחרות לאורך החיים.

בריאות ופתולוגיה על פי קוהוט

קוהוט טען כי לילדים יש צורך טבעי לראות הן את עצמם והן את הוריהם כמושלמים או כל-יכולים, ואל להוריהם לשבור להם את הפנטזיה הגרנדיוזית הזו. למשל, ילד שמתעופף בבית עם גלימה של סופרמן, זקוק להורים שייהנו משמחת החיים ומהיצירתיות שלו, ולא לכאלה שיעמידו אותו במקומו על חוסר ההתאמה שלו למציאות. את מה שפורש בידי תיאורטיקנים קלאסיים כתחושות כל-יכולות ושאיפות גרנדיוזיות, אותם גוררים המטופלים מהילדות בצורה בלתי מותאמת אל תוך חייהם הבוגרים, ראה קוהוט כשמחת חיים ויצירתיות אישית, שנעדרו לעיתים תכופות בקרב אנשים בוגרים שחיים בניתוק מהתרגשות וממשמעות.

קוהוט טען שעצמי בריא צומח דרך שלושה סוגים של התנסויות זולתעצמי בילדות:

• הסוג הראשון של ההתנסויות הינו השמחה והאישור שמקבל הילד ממבטיהם של הוריו, המאוששים את תחושותיו הראשוניות של עוצמה וחיוניות.
• הסוג השני הינו ראייה של הילד את הוריו כרבי עוצמה, זאת על מנת שיוכל לשאוף להידמות אליהם ולקבל מהם איכויות של ביטחון ושלווה.
• הסוג האחרון הינו התנסויות עם זולתעצמי, המעוררות בילד תחושות של דמיון ושיוויון. כלומר, לשם ההתפתחות הבריאה, זקוק האדם הן לעצמי גרנדיוזי, הן לזולתעצמי אידיאלי והן לתחושה של דמיון, המאפשרת השתייכות לקהילה כלשהי.

האדם שמצליח לגבש בתוכו את כל שלושת המרכיבים האלה הינו האדם הבריא והמסתגל, אשר את מבנה העצמי שלו כינה קוהוט העצמי התלת-קוטבי (The Tripolar Self). לעומת זאת, במידה והצרכים המתוארים לעיל אינם מסופקים במהלך ההתפתחות, עלולות להתפתח מספר הפרעות עצמי, אותן חילק קוהוט לכמה קטגוריות:

• פסיכוזה - מאופיינת בפרגמנטציה (התפרקות) קבועה או מתמשכת של העצמי, או בעיוות משמעותי בתחושת העצמי, ללא פיצוי הגנתי כלשהו.
• מצבים גבוליים - מאופיינים בהתפרקות קבועה או מתמשכת של עצמי, או בעיוות משמעותי בתחושת העצמי. העצמי מצליח להיות מוחזק באמצעות מבנים הגנתיים במידה כזו או אחרת.
• אישיות סכיזואידית ואישיות פרנואידית - שני ארגוני אישיות, המאפשרים הגנה מפני התפרקות העצמי באמצעות מרחק רגשי בטוח מאחרים.
• הפרעת אישיות נרקיסיסטית - מאופיינת בהתפרקות זמנית של העצמי או בעיוות משמעותי בתחושת העצמי, הבאים לידי ביטוי ברגישות יתר לפגיעה בערך העצמי, בהיפוכונדריה או בדיכאון.
• הפרעות התנהגות נרקיסיסטיות - מאופיינות בהתפרקות זמנית של העצמי או בעיוות משמעותי של העצמי, הבאים לידי ביטוי בסטיות, בעבריינות או בהתמכרויות.

על פי קוהוט, שלושת המצבים הראשונים אינם ניתנים לטיפול אנליטי. השניים האחרונים ניתנים לטיפול, היות שהם מאפשרים יצירה של העברה טיפולית. הפרעת האישיות הנרקיסיסטית חמורה פחות מהפרעות ההתנהגות הנרקיסיסטית, היות שהיא מצב שבו קיומו של הורה אחד שסיפק את צרכי הזולתעצמי ההכרחיים הובילה להיווצרות של אחד מהאלמנטים של העצמי התלת-קוטבי. לעומת זאת, במקרה של הפרעות ההתנהגות הנרקיסיסטית, שני ההורים לא שימשו כזולתעצמי מספק, ולכן אף אחד מהחלקים של העצמי הבריא לא הצליח להתפתח. 

טיפול על פי פסיכולוגיית העצמי

על פי קוהוט, מהותה העיקרית של הסיטואציה האנליטית היא בניסיון של המטופל להחיות תהליך התפתחותי שהופרע או שנכשל ברמה כזו או אחרת. המטפל משמש עבור המטופל זולתעצמי, ותפקידו לספק את צרכי הזולתעצמי שהמטופל לא הצליח לקבל בילדותו מהוריו.

בתחילת התהליך האנליטי נזקק המטופל להאדרה של המטפל, כחלק אינטגרלי מהתהליך ההתפתחותי הבריא, ותפקידו של המטפל הוא לאפשר לו לבצע את ההאדרה הזו. עם הזמן, המציאות שנכנסת אט אט לחדר הטיפולים, ובתוך כך גם הכשלים האמפתיים הבלתי נמנעים של המטפל, מביאה את המטופל להבנה שהמטפל אינו כל יכול, וכי אין באפשרותו לשנות עבורו את המציאות. האכזבה האיטית אך הגוברת הזו מאפשרת למטופל להמיר את הנרקיסיזם הלא בריא לתחושת עצמי ואחר מציאותית יותר, אך עדיין חיונית ואיתנה.

כאמור, אחד המרכיבים החיוניים בתהליך הזה הוא האמפתיה, המאפשרת למטופל לשמר ולפתח את הערך העצמי שלו. בניגוד לסיטואציה הפסיכואנליטית הקלאסית, שבה המוקד העיקרי הוא בפרשנות של המטפל את דברי המטופל במהלך זרם האסוציאציות החופשיות, הרי שקוהוט ראה את המהלך הפרשני של המטפל כתהליך דו-שלבי: בשלב הראשון, הבנת המטופל ותקשור ההבנה הזו באופן אמפטי ("אני שומע שאתה מספר לי על הקושי שחווית כאשר..."). מקומם של ההסברים ושל הפרשנויות מגיע רק בשלב השני, אחרי שמתבססת אצל המטפל הבנה אמיתית וכנה לקשייו של המטופל.

מקורות