ד"ר הדס מור-אופק
ב-14-15.3.18 התקיימה הסדנה: "נוירופסיכואנליזה בקליניקה" בהנחייתו של פרופ׳ מרק סולמס - יו"ר החברה הבינלאומית הנוירופסיכואנליטית, ובה הוצג לראשונה, המודל הטיפולי הנוירופסיכואנליטי. הסדנה, פרי יוזמה של הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה בשיתוף עם הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (הפ"י), הייתה בנויה מארבע הרצאות ושני תיאורי מקרה. זוהי סקירה של ההרצאה הרביעית.
לאורך היום הראשון של הסדנה, פרופ' מרק סולמס הוליך אותנו בין תהליכי היסוד הפסיכואנליטיים, תוך הידברות עם ממצאים מתחום חקר המוח. מתוך כך, עלתה ההבנה המהפכנית בדבר היותו של האיד מודע, לעומת האגו שאינו מודע. סולמס קישר לכך את ההבנה בדבר טיבה של ההדחקה, כתהליך בו מתרחשת קונסולידציה של דרכי התמודדות שגויות לבעיות בלתי פתירות, כדוגמת הקומפלקס האדיפלי. ההדחקה אמנם מסירה מסדר היום את הסצנה הבלתי פתירה, אך מותירה את הרגש שמעורב, ללא מענה מתאים. מנגנוני ההגנה על רמותיהם השונות – הנוירוטיים, הנרקיסיסטיים והפסיכוטיים, מספקים מענים שונים לרגש שממשיך להתעורר. מענים אלו נבדלים במידת היעילות שלהם, ובחיבור שלהם למציאות. המרכזיות של הרגש בדינמיקה של המודעות נקשרת בהרחבה נוספת של המונחים הפסיכואנליטיים, קרי, בהחלפת העיסוק בדחף החיים ובדחף המוות לחשיבה דרך שבעת המסלולים הרגשיים הבסיסיים – SEEKING, RAGE, FEAR, LUST, CARE-NURTURANCE, PANIC-SEPARATION ו-PLAY.
לאחר הנחת התשתית התיאורטית, נפנה סולמס למשמעויות הקליניות הנגזרות, ביניהן מרכזיות הרגשות לעבודה הטיפולית.
סולמס מכיר בכך שרגשות הם הכלים היעילים ביותר לחיים, מאחר והם טוענים את הפעילות המנטלית במודעות. סולמס מצטט מאמר סקירה בשם "The unbearable automaticity of being", ובו נמצא ש-95% מהפעילות המנטלית אינה מודעת. כלומר, רק 5% מהפעילות המנטלית נהפכת למודעת כאשר מוצמד לקוגניציה רגש, או אם נשתמש בהמשגה פסיכואנליטית - כאשר האיד טוען את האגו באחד מהרגשות הבסיסיים. הרגשות הם מוחשים, והם אלה שיוצרים את חווית המודעות. החוויה הרגשית היא שמפעילה לחץ על האגו להיענות לדרישות הגופניות, ולפנות אל העולם לשם כך.
המודעות עולה כשיש צורך לייצר ניבוי חדש בדבר הדרך למלא את הצורך בפניה אל העולם, או כשיש צורך לתקן ניבוי קיים. כך או כך, זהו מצב שמחייב רה-קונסולידציה של ניבוי שכבר איננו אוטומטי. האגו יכול לשאת את ההטענות הרגשיות, שמעוררות את החוויה ואת המודעות, וזאת במטרה לייצר אוטומטיזציה של הניבויים היעילים. במילים אחרות – האגו אמון על הפיכת התהליך ללא מודע, לניבוי אוטומטי. יחד עם זאת, כפי שכבר תואר לעיל, האגו יעשה אוטומטיזציה של ניבויים לא יעילים, במקרים של בעיות בלתי פתירות, וזהו לפי סולמס המהות של ההדחקה. האוטומטיזציה של חומרים מודחקים אינה מאפשרת שליפה ורה-קונסלידציה.
לאור המשגות אלו, עולות הסגות על טכניקות הטיפול הפסיכואנליטיות הקלאסיות. ראשית, בבסיס הפסיכואנליזה ישנה הנחה, שכאשר אנחנו מצרפים מילים לחומר המודחק, הוא יהפוך להיות מודע. עם זאת, לאור מה שהתגלה - מהלך זה אינו אפשרי, כך שהמודחק בלתי ניתן לחשיבה ולמודעות. נוסף על כך, אם הנחת העבודה הפסיכואנליטית בדבר מנגנון השינוי הינה הפיכתו של האיד (הלא מודע) למודע, הרי שהטענה שהאיד מודע שומטת את הקרקע של הנחה זו.
פרופ' סולמס מדייק את ההתייחסות למודע, ללא מודע ולסמוך למודע בראי הנוירופסיכואנליזה.
• האיד הוא מוחש ומודע.
• הלא-מודע נחלק ללא מודע הקוגניטיבי - אותם תוצרי למידה שמאוחסנים בזיכרון האימפליציטי, וללא מודע הדינמי, כל אותם ניבויים שגויים שעברו אוטומטיזציה והודחקו.
• הסמוך למודע כולל את כל הניבויים שעברו אוטומטיזציה משום שהם מדויקים. ניבויים אלו אינם מודעים, אך הם תמיד זמינים לתהליך של עדכון מחדש, של רה-קונסולידציה. מבחינה פיסיולוגית תהליך זה מבוסס על פירוק חלבונים שמייצרים את הזיכרון הא"ט.
סולמס מבנה את תהליך הטיפול הנוירופסיכואנליטי סביב ארבעה שלבים:
שלב 1: זיהוי הרגש הבסיסי
כפי שעלה לאורך כל הסדנה, הסבל שמביא אדם לפנות לטיפול הוא התוצר הרגשי של ההדחקה. לאור זאת, זיהוי הרגש שמסב סבל למטופל, הוא הצעד הראשון בתהליך הטיפול. זאת מאחר והרגש מאותת על הצורך, ומכוון אותנו להבין את סבל המטופל בראי צורך שלא קיבל מענה מתאים : האם המטופל איבד את אהבתו? האם המטופלת לא מוגנת ממשהו שמפחיד אותה? האם המטופל זועם על משהו שעומד בדרכו? שבעת הרגשות הבסיסיים מהווים למטפל מפה למיפוי הרגשי, וחשוב לקשר את הסבל של המטופל למפת המסלולים הרגשיים.
סולמס מתייחס למצבים בהם המטופל לא יספר לנו במילים על תחושותיו, ומתאר את ההעברה הנגדית כערוץ תקשורת יעיל במקרים אלו. באמצעות הזדהות השלכתית, שמבוססת על טשטוש הגבולות בין העצמי לאחר, האופייני להגנות נרקיסיסטיות, מתאפשר למטפל לחוש את הרגש, כשהמטופל לא יודע שהרגש הוא שלו, ועל ידי כך לזהותו.
שלב 2: זיהוי הצורך
מפת הרגשות הבסיסיים מחברת אותנו ישירות מהרגש המוחש אל הצורך שאינו מקבל מענה, וממשיך לעורר מצוקה אצל המטופל. בשלב זה, אפשר להשתמש גם ב-screen memories, חומרים שעולים בטיפול ובהם שמורים רסיסים מהחומרים שהודחקו.
שלב 3: זיהוי הפתרונות השגויים של המטופל
בשלב זה המיקוד הוא סביב זיהוי הדרכים בהן המטופל נוקט בהתמודדות עם הרגש שמסב לו כאב, תוצר הצורך שלא קיבל מענה. ההתמודדות היא תוך השימוש במנגנוני ההגנה, ברמות השונות (נוירוטים, נרקיסיסטיים, פסיכוטיים), שהם למעשה מערכים קוגניטיביים, הנשענים על הלמידה ועל ניסיון העבר.
המטופל צפוי לחזור ביחסי ההעברה על הבעיה שהודחקה, ועל ההתמודדות אתה באמצעות מנגנוני ההגנה. דרך ההתהוות ביחסי הטיפול וביחסים עם אחרים, משחזר המטופל את המודחק. סולמס מחדד כאן את הבנתו, לפיה פרויד התכוון במושג העברה לא רק לשחזור מצבים מול המטפל, אלא גם ביחסים עם אחרים. בהעברה יש ביטוי לניבוי של מה עלי לעשות כדי לספק את הצרכים שלי. זה הניבוי שלא ניתן להעלות מהמודחק, אבל ניתן לפעול על פיו שוב ושוב. משום כך השימוש בפירושי העברה הוא מרכזי בעבודה הנוירופסיכואנליטית. זהו האופן בו ניתן ליצור שינוי, על ידי זיהוי מה שהמטופל חוזר ועושה כדי למלא את צרכיו, בדרכים שאינן יעילות.
מאחר ואת מה שהודחק לא ניתן להעלות אל המודע, ולא ניתן לחשוב אודותיו, הטיפול מכוון אל החומרים אותם ניתן לחשוב. תשומת הלב תופנה אל מה שמתרחש כאן ועכשיו בהעברה בטיפול ובהעברה ביחסים העכשוויים בחיי המטופל, ומה התוצאות הנגרמות, שמעוררות את הרגש והמצוקה. את הקישור בין דרך הפעולה של המטופל לבין האפקט ניתן להעלות למודעות. כך, מרגע שניתן להעלותם למודעות, ניתן למצוא להם פתרונות אדפטיביים יותר, שבתורם יעברו רה-קונסולידציה. יתכן שהמטופל לא ירצה לחשוב על הקישורים הללו, משום שהם נוגעים במצוקה, אבל אלו חומרים שניתן לחשוב עליהם, הם אינם מודחקים ("suppressed but not repressed"). לפיכך, העבודה הטיפולית טמונה גם בתמיכה במטופל בניסיונו לבוא במגע עם הדינמיקות הללו.
שלב 4: יצירת אלטרנטיבות יעילות יותר למתן מענה לצרכים
עיקר העבודה הטיפולית מתרחשת סביב זיהוי השימוש החוזר ונשנה בפתרונות הלא יעילים ביחסים העכשוויים, ובמציאת דרכים יעילות יותר. בעצם האמירה למטופל היא: "אינך סובל מהרגשות, אלא ממה שאתה עושה, שאינו נותן לרגשות מענה. אם אתה רוצה לשנות את הרגשתך, שנה את אופן הפעולה, כדי שהצרכים הרגשיים שלך ימולאו טוב יותר". בניסוח פסיכואנליטי וודאי יתייחסו לשינוי הדרגתי של ההגנות הפסיכוטיות והנרקיסיסטיות להגנות נוירוטיות.
בשלב זה, העבודה דרך ההעברה וההעברה הנגדית מאפשרת בניה של פתרונות טובים יותר, כאשר לדעת סולמס ניתן לעשות שימוש גם בכלים מתחום ה-CBT, דרכם ניתן לחפש מענים יעילים לחומרים נגישים יותר לעבודה.
שלב זה הוא שלב ה-working through - שלב ממושך לקראת קונסולידציה של הדרך החדשה להיענות לצורך. ככל שהדרך האלטרנטיבית ממשיכה ומספקת את הצורך טוב יותר, היא מהווה אלטרנטיבה טובה יותר לדרכים הפחות מוצלחות, שהן תוצר של ההדחקה. לדעת פרופ' סולמס, כאשר המטופל כבר יכול לזהות את הפתרון שאינו מספק את הצורך, הטיפול יכול להסתיים, ולהתחלף בתהליך של אנליזה עצמית. בהתאם לכך, מסביר פרופ' סולמס את התהליך הרווח של המשך השיפור במצב של המטופל אחרי סיום טיפול פסיכואנליטי.
במהלך הסדנה הציג פרופ' מרק סולמס אינטגרציה מעוררת השראה בין התיאוריה והפרקטיקה הפסיכואנליטית לבין ממצאי חקר המוח. אינטגרציה זו מאפשרת לראשונה להציג מודל לתהליך פסיכותרפויטי-פסיכואנליטי מבוסס מוח. כעת נותר לנו, ציבור המטפלים, לתרגם את המודל הנוירופסיכואנליטי, אל העשייה הטיפולית. וזהו ה-working through שלנו...
ד"ר הדס מור-אופק, פסיכולוגית קלינית מומחית ומדריכה, מטפלת ומדריכה ב-CBT. מנהלת תוכנית הכשרה למטפלי CBT. חברת הפורום לנוירופסיכואנליזה, ועוסקת במחקר נוירופסיכואנליטי של מצבי טראומה.
סקירת ההרצאה השנייה - על זיכרון, הדחקה והגנות אחרות
סקירת ההרצאה השלישית - טקסונומיה של דחפים, אינסטינקטים ורגשות
