חיפוש

גניטליזציה של הגוף בתסמונות כאב: סקירת הרצאתו של ד'ר יפתח בירן

פורסם על ידי ד"ר הדס מור-אופק

ב-17.6.18 נערך יום עיון בנושא "על טבעו של ה-MIND מנגנוני הליבה של העצמי וקישורים לגזע המוח השלכות מחקריות וקליניות" מטעם הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה בשיתוף פעולה עם הסתדרות הפסיכולוגים (הפ"י) ומכון מפרשים לחקר והוראת הפסיכותרפיה. להלן סקירת הרצאתו של ד"ר יפתח בירן בנושא CRPS.

תקציר הרצאה

הרצאתו של ד"ר יפתח בירן, פסיכיאטר ונוירולוג התנהגותי, חבר הפורום הישראלי נוירופסיכואנליזה, מתמחה במכון הישראלי על שם אייטינגון לפסיכואנליזה, עסקה בהתבוננות נוירופסיכואנליטית על קונברסיות. מתוך התחום הרחב הזה, הוא התמקד בתסמונת הקרויה – CRPS)  Complex Regional Pain Syndrome).

TOP-DOWN  או BOTTOM-UP? שאלה היסטורית

בטרם נפנה לעיסוק בנושא הרצאתו, פתח ד"ר בירן באנקדוטה היסטורית מדעית, והזכיר פולמוס שהתעורר בעקבות ספר ומאמר שפרסם הנוירולוג הידוע - אוליבר סאקס. במאמר ובספר המצוטט, כתב סאקס על חוויה שעבר בעקבות פציעה באחת מגפיו, ותאר תמונה קלינית, שדמתה לתמונה קלינית שאפיינה מצבים של פגיעה מוחית באזורים התחושתיים הקשורים לאיבר שנפגע. חוויה זו הביאה אותו להציע היפותזה, לפיה השינוי התרחש בתהליך bottom-up, בו הקטיעה הגופנית יצרה שינוי מוחי. היפותזה זו עוררה ויכוח משמעותי בעולם הנוירולוגיה, כשהעמדה המנוגדת לסאקס גרסה שמדובר בביטוי היסטרי, שהוא תהליך של top-down. כלומר - שהאלמנט המוחי יצר את הפגיעה התפקודית ברגל, ולא הפציעה ברגל יצרה פגיעה באזור המוחי. השאלה בדבר הקשר בין תהליך שהוא Bottom-up לבין תהליך שהוא top-down, עברה כמו חוט השני לאורך דבריו של ד"ר בירן.

מהי תסמונת CRPS?

תסמונת ה-CRPS מתרחשת כאשר ישנה טראומה גופנית קלה, שגורמת לסבל עצום. מאפיינה הברור ביותר הוא הכאב, אך נוספת לכך פגיעה סנסורית, שהיא מעבר למצופה מהפגיעה הפיזית, וניתן לראות גם שינויים טרופיים באיבר הפגוע – בעור, בצמיחת השיער, בציפורניים. בנוסף, ניתן לראות לעיתים גם שינויים בתפקודים האוטונומיים, למשל ברמת ההזעה באיבר, וכן שינויים מוטוריים. מטופלים שסובלים מ-CRPS יתארו את האיבר הפגוע בשפה המזכירה את האופן בו מטופלים עם פגיעות באונה הקודקודית הימנית מתארים איברי גוף.

ד"ר בירן התייחס למחקרים השופכים מעט אור על הפרעה זו. למשל, מחקר דימות מוח הראה שיפור במצבם של חולים אלו כשהם מניעים את האיבר. במחקר אחר, התבקשו מטופלים עם CRPS להרכיב פאזלים, ונמצא שיכולתם ביחס לפאזלים אנושיים נמוכה באופן משמעותי מאשר ביחס לפאזלים לא אנושיים. מכאן הסיקו החוקרים, כי יש פרגמנטציה בדימוי הגוף (body image). ד"ר בירן יצר אסוציאציה מעניינת, וחיבר פגיעה זו לחוויה האיומה של האלביתי (uncanny), שתאר פרויד לפני מאה – הזר שבמוכר.

היווצרות CRPS: שילוב של תהליכי TOP-DOWN ו- BOTTOM-UP

בהמשך דבריו, ד"ר בירן הציג דוגמא קלינית של אשה שאובחנה כסובלת מ-CRPS לאור תלונות על כאבים מפושטים בכל הגוף, תחושה שלה שהיא סובלת מסרטן ושגופה מתפרק. ברקע שלה נמצאה הזנחה הורית והתעללות מילולית מצדם, ויחסיה עם אביה מתוארים כאמביוולנטים. במהלך הטיפול בה היא תארה מצבים בהם יש לה פין עם זיקפה ברגל, יש בברך חור מדמם, מעין וגינה.

מתוך תיאור זה יצר ד"ר בירן חיבור לתהליכי top-down ו- bottom up. לטענתו, somatic compliance הינו תשתית להיווצרות היסטריה. כלומר, רגישות ופגיעה באחד מהאיברים מייצרת פגיעות להיסטריה. הפגיעה הפריפריאלית יוצרת ארגון מחדש באיזורים פריאטליים במוח, והדבר מביא לפרגמנטציה בדימוי גוף. כך נוצר ה CRPS באמצעות מנגנון bottom up, ואליו מצטרפים הגורמים הפסיכודינמיים, בתהליך top down. במקרה של הדוגמא הקלינית ניתן להתרשם מקתקסיס מיני של הרגל, כתהליך ה- top-down שתרם את התכנים שאפיינו את ביטויי הסינדרום אצל המטופלת.

על הסוקרת - ד"ר הדס מור-אופק

ד"ר הדס מור-אופק, פסיכולוגית קלינית מומחית ומדריכה, מטפלת ומדריכה ב-CBT. מנהלת תוכנית הכשרה למטפלי CBT. חברת הפורום לנוירופסיכואנליזה, ועוסקת במחקר נוירופסיכואנליטי של מצבי טראומה.

לקריאה נוספת

פרופ' אוליבר טרנבול: על טבעו של ה-mind

פרופ' אוליבר טרנבול: מנגנוני ליבת העצמי וקישורים לגזע המוח

מר קובי טיברג: מציאות ופנטזיה לאחר פגיעות מוחיות: מפרויד ל‘קידוד מנבא׳

גב' טלי מרון: להפוך כאוס למילים: מחקר fMRI על השפעותיה של התערבות מבוססת אסוציאציות חופשיות על רגש ויצירתיות

גב' אירית ברזל-רווה: מנגנון החיקוי כבסיס ליצירתיות ולקונסולידציה של העצמי

ד״ר הדס מור אופק - נוירו -CBT מחקר המוח אל חדר הטיפול

דברים שכתב ד"ר יפתח בירן לזכרו של פרופ' אלכסנדרוביץ' ז"ל