מודל ביו-פסיכו-סוציאלי אמיתי לשיגעון: סיכום הרצאתו של פרופ' ג'ון ריד

יובל גאון

בתאריכים ה-18-19.12.2016 התקיים בקמפוס המכללה למנהל כנס "פסיכוזה טראומה והחלמה" - הכינוס הבין-לאומי השלישי של האיגוד לקידום גישות פסיכולוגיות חברתיות לפסיכוזה (ISPS). הכנס התקיים בשיתוף עם המרכז (בהקמה) ללימוד וקידום בריאות הנפש לצעירים בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה והחוג לפסיכולוגיה במכללה למנהל.

את הכנס פתחה הרצאתו של פרופ' ג'ון ריד (John Read) – פסיכולוג קליני וחוקר, חבר הועדה הבינלאומית של ה-ISPS ועורך הכתב העת Psychosis. הוא חוקר וכותב על פסיכוזה, טראומה, סטיגמה ועל גישה פסיכו-סוציאלית לפסיכוזה.

Developing a Genuinely Bio-Psycho-Social Model of Madness - סיכום ההרצאה של John Read

פרופ' ריד פתח את הרצאתו באמירה כי המדיקליזציה של הסבל האנושי הגיעה לממדים ביזאריים בעשורים האחרונים. אחד מתוך עשרה אנשים באוכלוסייה הכללית בבריטניה נמצא תחת טיפול תרופתי אנטי דכאוני. בקרב נשים, השכיחות עולה לאחת מתוך כל שבע נשים. בארצות הברית, שכיחות של אחד מכל שבעה אנשים נכונה לכלל האוכלוסייה אשר מקבלת טיפול תרופתי פסיכיאטרי כלשהו. במספר מדינות בארצות הברית, שכיחות הטיפול התרופתי ל-ADHD הגיעה לאחד מתוך כל ארבעה ילדים ומתבגרים. הגענו למציאות בה כמות כה גדולה של אנשים זקוקה להתערבות כימית במוח כדי להתמודד עם רגשות של סבל ודיכאון, ואולי כדאי לשאול את עצמנו – למה המצב הוא כזה? בכדי לענות על כך, הציע פרופ' ריד להסתכל על היחס שלנו להפרעות נפשיות ולבני אדם שחווים אותן.

ידוע שחברות התרופות עושות עבודה יוצאת מן הכלל בשיווק. אך בנוסף למוצרים שלהן, הן מצליחות לשווק גם רעיונות. למשל הרעיון שאנשים שנשברים תחת סביבה לוחצת, תחרותית ועוינת – משהו לא בסדר איתם כבני אדם. או הרעיון שפסיכוזה היא מחלה, תולדה של בעיה במוח ובגנטיקה, אין לה פשר ואין טעם לחפש את מקורותיה בסיפור חייו או בסביבה הסוציאלית של האדם. במקרה של פסיכוזה, רעיונות שכאלה נהיו כבר לעובדות שנלמדות בספרי הלימוד שלנו.

אבל מדובר במיתוסים. מיתוסים חזקים מאוד. אם בוחרים לנסות, ניתן להבין את הפשר של פסיכוזה. אם עומד מולנו אדם פרנואידי, אולי במקום לשאול את עצמנו מה לא בסדר במוח שלו, השאלה הראשונה שאנחנו צריכים לשאול את עצמנו היא "אילו דברים רעים קרו בחיים שלו, כדי שעכשיו יהיה הגיוני עבורו לסרוק כל הזמן את סביבתו ולחפש את הדבר הרע הבא?" הרי ברור שאם משהו נורא קרה לך – אתה תיבהל ותתחיל לחפש מסביבך דברים נוראיים. לקרוא למצב כזה "הפרעה פרנואידית" ולטפל בה על ידי תרופות הרגעה לא נשמע כמו הפתרון החכם ביותר, לדידו של ריד.

פרופ' ריד מספר על מקרה שקרה לו כשהתחיל את דרכו המקצועית וקיבל לטיפול אישה אובדנית במחלקת אשפוז. הוא הרגיש שלא הכשירו אותו להתמודד כאיש מקצוע עם סיטואציה כזו, אז הוא פשוט אמר לאישה "אם תרצי לדבר איתי, זה יהיה טוב. ואם לא תרצי, זה גם בסדר". ביום הראשון האישה לא הוציאה מהפה מילה. ביום השני היא אמרה את המילה "my" והמשיכה בשתיקתה. ביום השלישי המילה היחידה שאמרה הייתה "father". ביום הרביעי היא שתקה. וביום החמישי אמרה את המילה "me". הלקח על פי פרופ' ריד הוא שאנשים יספרו לכם דברים נוראיים שמתרחשים בחייהם, אם רק תאפשרו זאת. בחלק לא קטן מהמקרים הם גם יקשרו את אותם דברים נוראיים לסיבה שבגללה הם הגיעו לטיפול.

אנשים מגיעים לטיפול כשהם סובלים מסימפטומים. אבל מה משמעות הסימפטומים? ומה עושים איתם? את שורשי התפיסה הנוכחית של המערכת הרפואית בנוגע לשאלות הללו ניתן לאתר בתחילת המאה הקודמת, ברשימת סימפטומים באורך מאה ועשרים עמודים שהוגדרה על ידי ד"ר אמיל קריפלין כמחלה הנושאת את השם dementia praecox (בין הסימפטומים: כניסה לכנסייה עם סיגר בוער, חתונה עם בן זוג שאיננו מושך, הומוסקסואליות, הזמנת יריב חזק ממך לדו-קרב). עם הימים, המחלה שינתה את פניה ואת שמה למה שמוכר לנו כיום כסכיזופרניה. במקביל, הלכה והתגבשה התפיסה הנהוגה היום, לפיה מחלת נפש היא רשימת סימפטומים, שמקורה במוח והיא צריכה להיות מטופלת על ידי איזון כימי. בפועל, המקור הביולוגי-גנטי של סכיזופרניה טרם נמצא, למרות שהוא נחקר כבר יותר ממאה שנים. גם בימינו, מדי כמה חודשים מתפרסם מחקר שמדווח על פריצת דרך במציאת המקור הביולוגי של ההפרעה. "אנחנו כמעט שם" מצהירים. כמעט. ועדיין אין לנו מושג. גם האבחנה עצמה נמצאה במספר מחקרים כחסרת תוקף ומהימנות. אפשר להיזכר למשל במחקר של דייויד רוזנהאן (On Being Sane in Insane Places) שהראה כמה קל לקבל אבחנה של סכיזופרניה, וכיצד בהינתן התווית – כל התנהגות תפורש דרכה.

במצב הקיים היום, המטפלים שמקבלים את המקרים הקשים ביותר לטיפול לא מאומנים להקשיב. הם מאומנים לזהות סימפטומים, למצוא את האבחנה המתאימה ואת התרופה המתאימה לאבחנה. אם היה מדובר רק בויכוח אקדמי, המצב לא היה כל כך נורא. אבל צריך לזכור את ההשלכות העצומות והקשות שיש לאבחנה הזו על מי שמקבל אותה. את המסר הפסימי שהיא יכולה לשדר, שיש משהו בלתי הפיך במוח. את המסר שצריך להנמיך ציפיות מהחיים, ושהפתרון היחיד שיכול לעזור במידה חלקית הוא שימוש קבוע בתרופות. וכל זה בשם מושג שמבחינה מדעית הוא חסר משמעות.

מה אנו יודעים על הגורמים לפסיכוזה?

מה כן יודעים להגיד על הגורמים לפסיכוזה? באילו תחומים יכול המחקר לתרום להבנת הנושא? מן הסתם אין גורם אחד שמוביל לפסיכוזה. מדובר בשילוב של הרבה גורמים. בחלק מהמקרים נמצאה רק קורלציה, שאיננה בהכרח מעידה על סיבתיות, אבל בכל זאת יכולה לשפר את הבנת החיים של האנשים שמגיעים למצב הזה.

גנטיקה: בעוד שמחקרים מסוימים שוללים את הקונספציה הנפוצה של נטייה גנטית לסכיזופרניה, לגנים יש כמובן תפקיד בהתפתחותה של פסיכוזה, תפקיד שבא לידי ביטוי בהשפעה על מידת הרגישות והתגובתיות לסטרס. (ריד אף מציע מודל אשר מרחיב את מודל הרגישות-דחק המוכר, וטוען שהנטייה להגיב באופן מוגבר לסטרס גם היא נרכשת בעקבות אירועי חיים ואיננה בהכרח תורשתית).

עוני: המנבא הסטטיסטי החזק ביותר לכל בעיות בריאות הנפש. גם אם שולטים במשתנה התורשתי של פסיכוזה במשפחה, גדילה בסביבה של חסך מעלה את הסיכוי לפתח פסיכוזה פי 7. כמו כן ניתן לראות שבמדינות בהן הפערים בין שכבות האוכלוסייה גדולים יותר – קיימת שכיחות גבוהה יותר של פסיכוזה. זו דוגמה להשפעה ברורה של הסביבה ותנאי החיים על הנטייה לפתח את התופעה הזו.

אתניות: מחקרים מדווחים על שיעור גבוה פי 7 לקבלת אבחנה של סכיזופרניה עבור אנשים השייכים לקבוצות מיעוט אתנית. לאזרחים שחורים באנגליה סיכוי גבוה פי 9 להיות מאובחנים. לאזרחים אירים באנגליה סיכוי גבוה פי 3. מכיוון שלקבוצות האתניות הללו אין נטייה כללית גבוהה יותר לקבל אבחנה של סכיזופרניה, ההסבר האפשרי הנוסף הוא שהחיים בתוך קבוצת מיעוט אתנית משפיעים על המצב הנפשי ומעלים הנטייה לפתח פסיכוזה.

התעללות ובמיוחד התעללות בילדות: הנתונים שמגיעים מתחום זה חזקים ביותר. טראומה מינית בילדות מעלה את הסיכוי למגוון רחב של בעיות (גיל אשפוז ראשון, אובדנות, יותר שימוש בתרופות, פחות סיכוי להיעזר בתרופות ועוד...). מחקר שבדק היסטוריה של התעללות מינית ופיזית בקרב מאושפזים במחלקות פסיכיאטריות מצא שכיחות של 69% מהנשים ו-60% מהגברים. סוגים שונים של התעללות (רגשית, פיזית, הזנחה) קשורים גם הם לסיכוי מוגבר להתפתחות של הפרעות נפשיות. במחקר נוסף נמצא כי אנשים שעברו את כל חמשת סוגי ההתעללות היו בסיכון גבוה פי 193 לפתח פסיכוזה.

מה ניתן לעשות עם המידע הזה?

• קודם כל, כדאי להכיר במקרים שבהם אנחנו רואים בעיות נפשיות כמחלות ומייחסים את המקור לביולוגיה. כמעט תמיד קיים משהו בהיסטוריה האישית של האדם שפנה לטיפול שקשור לסבל שלו. אנשים מדווחים שפשוט לא שאלו אותם על כך. יש לזכור שלרוב מדובר בנושאים קשים ואנשים לא יושבים ומחכים שיגיע "הזמן הנכון" לספר על כך.
  
  
• אנשים שמגיעים לטיפול לרוב מחזיקים בראש מודל פסיכו-חברתי של המצוקה שלהם. כלומר – הם מקשרים את אירועי חייהם למצוקותיהם הנפשיות. אין זה אומר שהם בהכרח צודקים, אבל ראוי לכל הפחות להקשיב להם, לתת להם את האפשרות לדבר על הבעיות שלהם. כאשר משדרים מסר לפיו יש רק דרך אחת להבין את המצוקה שלהם, דרך שקובעת עבורם שיש להם מחלה, זו יכולה להיות דרך לא כל כך טובה להתחיל מערכת יחסים טיפולית.
  
  
• מצוקה נפשית נגרמת פעמים רבות מתוך סיטואציות של קשר פוגעני בין בני אדם. מתוך כך, הגיוני שהפתרון למצוקה יהיה כרוך בקשר מיטיב בין בני אדם. גם המחקר מעיד על כך – המנבא הטוב ביותר להצלחת טיפול הוא איכות הקשר הטיפולי. ובאופן ספציפי – האופן בו המטופל תופס את הקשר הטיפולי.
  
  
• צריך להבין שתרופות לבד לא תמיד מספיקות. ובכל מקרה, הוויכוח לא צריך להיות על מה יותר טוב – כן או לא לעשות שימוש בתרופות. צריך להסביר את כל האפשרויות ואת ההשלכות שלהן למטופל, ולאפשר למטופל בחירה מודעת – חשוב לתת לאדם זכות בחירה על חייו, ולכבד את בחירותיו.
  
  
• כדאי להכיר את המחקר על יעילותם של טיפולים. לדעת שטיפולים פסיכולוגיים יעילים כמו טיפולים ביולוגיים, ובטווח הארוך אף מראים שיפור גדול יותר.
  
  
• כדאי להכיר את ההשפעה המאסיבית של חברות התרופות במימון מחקר, בהשפעה על תכנים באינטרנט ובקביעת האופן בו קושי נפשי נתפס ומטופל.
  
  
• יש להתחיל להתייחס גם למניעה. אם אנחנו יודעים מה גורם לבעיות נפשיות – אנחנו צריכים לעשות יותר על מנת למנוע את זה, לא רק להיות שם כדי לטפל בבעיות עצמן.

על הסוקר – יובל גאון

יובל גאון הוא פסיכולוג מתמחה, חבר isps-il ופעיל לקידום גישות מתקדמות לטיפול במצבי משבר נפשיים.