צוות בטיפולנט
דברים רעים קורים. ממצאים מצביעים על כך שמרבית האוכלוסייה נחשפת לאירועים בעלי פוטנציאל טראומטי, אך אנשים מגיבים לאירועים אלו באופנים שונים. חלקם נחלשים. חלקם נאבקים במשך חודשים ומחלימים. חלק מהאנשים חווים רק הפרעות זמניות בתפקוד, ואחרים מתמודדים באופן טוב באופן מיוחד. השוני בתגובה לאירועים טראומטיים נדמה מובן מאליו, אך לטענתם של (Bonanno&Mancini (2010, עד לאחרונה הוקדשה תשומת לב מועטה יחסית לטווח התגובות האפשריות לאירועים טראומטיים.
גישות מסורתיות לתוצאות הטראומה
החל מסוף המאה ה-19 החלו להתגבש מודלים תיאורטיים העוסקים בקשר בין אירועים מסכני חיים לבין פגיעה בתפקוד הפיסי והנפשי. במהלך המאה ה-20 הספרות הרבתה לעסוק במחלוקות לגבי נושאים אבחנתיים ואטיולוגיים, ובפרט סביב תגובות לאירועים צבאיים-מלחמתיים. התיאוריות הראשונות ראו תגובות טראומטיות כקשורות בחולשה אישיותית של האדם הנחשף לאירוע הטראומטי, אך עם הזמן התחזקה ההבנה כי אירוע טראומטי קשה יכול להוות מקור ראשוני לפריצת ההפרעה הטראומטית גם ללא פגיעות מוקדמת. תפיסה זו הגיעה לשיאה ב-1980 כאשר איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי הכיר ב-PTSD כהפרעה בפני עצמה. הכרה זו תרמה להגברת המחקר בתחום אך בו זמנית פתחה פתח לדילמות אבחנתיות. כך, למשל, החל מהמהדורה השלישית של ה-DSM הורחבו הקריטריונים האבחנתיים במטרה לכלול יותר ויותר מהחוויה הסובייקטיבית של הסובלים מההפרעה, אך נטייה זו הביאה להורדת הרף לקבלת האבחנה באופן שפגע במידה מסוימת בתקפותה. הפרספקטיבה המקצועית להבנת תגובות פוסט טראומטיות נוטה לטשטש את השונות הרבה הקיימת באוכלוסייה בתגובות לאירועים טראומטיים, ולצאת מעמדה דיכוטומית המבחינה בין מצים פתולוגיים למצבים נעדרי פתולוגיה. נטייה זו מקשה על למידת התגובות הנורמליות לטראומה.
ממצאים מחקריים מצביעים על כך שלאורך השנה שלאחר החשיפה לאירוע טראומטי, אחוזשורדי הטראומה העונים לקריטריונים האבחנתיים של PTSD הולך ופוחת. כמו כן, מחקרים אשר מתמקדים בהיבטים ספציפיים המשפיעים על הימצאותם/היעלמותם של סימפטומים פוסט טראומטיים לאורך זמן מעידים על קיומם של גורמים מבחינים. כך, למשל, נמצא כי נפגעי טראומה שסבלו מנזק פיסי הפגינו יותר סימפטומים פוסט טראומטיים לאורך העשור שלאחר הטראומה ביחס לאנשים שלא נפגעו פיסית בחשיפה לאותו אירוע טראומטי.
כאשר אנו מתבוננים על טווח ההסתגלות לאחר אירועים טראומטיים לאורך זמן, עולה תמונה שונה מהתמונה בה אנו מורגלים סביב הדיון ב-PTSD. למעשה, האופן בו מרבית האנשים מתמודדים עם אירועים טראומטיים מצביע על כך שעצם המונח 'טראומטי' הוא במובן מסוים מטעה, והמחברים מציעים להשתמש במקומו במונח 'אירועים בעלי פוטנציאל טראומטי'. זאת, מאחר ומרביתם של שורדי האירועים הטראומטיים מתאוששים לאחר חודשים או שנים ו/או חווים פגיעות תפקודיות מינוריות בלבד. כישלונן של התיאוריות הקלאסיות בהתייחסות לטווח ההסתגלות לאירועים קשים נובע מתפיסות שגויות לגבי טבעו של מנגנון השינוי לאורך זמן. תיאוריות קלאסיות לטראומה, כולל ההבחנה הדיכוטומית בין פתולוגיה לבריאות, יוצאות מהנחה כי אירועי חיים קשים מייצרים תגובה הומוגנית יחידה של שינוי לאורך זמן. עם זאת, בשנים האחרונות הולכת ומתבררת ההטרוגניות של תגובת הלחץ האנושית. מחקרים זיהו נתיבים מרובים וייחודיים של הסתגלות לאחר אירוע בעל פוטנציאל טראומטי. מחקרים אמפיריים המתבססים על גישת הנתיבים מצביעים על כך שאת מירב השונות בתגובות לאירועים בעלי פוטנציאל טראומטי ניתן להמשיג באמצעות ארבעה נתיבים פרוטוטיפיים: חוסר תפקוד כרוני, החלמה הדרגתית, תגובה מושהית ונתיב יציב יחסית של תפקוד בריא או עמידות.
חוסר תפקוד כרוני- Bonanno& Mancini מתארים כי על סמך הספרות המקצועית, מרביתם של שורדי האירועים בעלי הפוטנציאל הטראומטי לא יגיעו למצב של חוסר תפקוד כרוני. כמו כן, הם מציעים כי סימפטומים מוגברים של קשיים תפקודיים אינם מהווים בהכרח אבחנה קלינית בפני עצמה אשר מבחינה בין מצבי בריאות לחולי, אלא מייצגת הגברה סימפטומטית בלבד.
תגובות מושהות- תגובות מושהות ללחץ קיצוני נתפסו מאז ומתמיד כתוצאה של עכבה או הדחקה אשר בסופו של דבר יקרסו ויביאו להתפרצות פתולוגיה. הספרות המחקרית אינה תומכת בתפיסה זו, אלא מתארת דפוס בו התגובות הפוסט טראומטיות אינה מגיעות ל"סף האבחנה" אך מחמירות לאורך זמן.
החלמה- על אף שמובן מאליו שרב האנשים חוזרים לרמה מסוימת של נורמליות גם לאחר אירועים בעלי פוטנציאל טראומטי, הנתיב הברור של ההחלמה זכה לתשומת לב מעטה בצורה מפתיעה במחקר. Bonanno (2004) הציע נתיב בו התפקוד הנורמלי מפנה מקום לסימפטומים לתקופה זמנית, של מספר חודשים בדרך כלל, אך לאחר מכן חוזר באופן הדרגתי למצב שלפני האירוע.
עמידות- המיקוד בהיבטים הטראומטיים הפתולוגיים הביא לכך שרק בשנים האחרונות התפתח המחקר גם על עמידות לטראומה. במשך שנים היתה ההנחה כי רק במקרים נדירים תפקודם של שורדי טראומה נפגע רק באופן מינימלי, וכי במקרים אלו מדובר בתופעה פתולוגית או לחלופין- באנשים שיכולתם התפקודית יוצאת דופן. מחקרים עכשוויים, לעומת זאת, מצביעים על כך שעמידות של אנשים אינה יוצאת דופן או מבטאת פתולוגיה אלא להיפך- עמידות לטראומה היא התגובה השכיחה ביותר לאירועים בעלי פוטנציאל טראומטי.
ממצאים אלו תומכים במסקנותיהם של מחקרים משנות ה-70 אשר הצביעו על יכולתם של ילדים להשיג אבני דרך התפתחותיות גם נוכח נסיבות חיים כאוטיות וטראומטיות, ועל כך שעמידות זו אינה יכולת יוצאת דופן אלא נטייה שכיחה. במחצית השניה של המאה ה-20 הצטברו גם עדויות לשכיחות העמידות לטראומה בקרב בוגרים, אך עדויות אלו חידדו את ההבדלים במפגש עם טראומה בקרב ילדים ובוגרים. עבור ילדים החיים בנסיבות טראומטיות מתמשכות תהליך ההסתגלות הוא תהליך מורכב, אשר מביא לעיתים לפערים משמעותיים ביכולות ההסתגלות וההתפתחות בהיבטי חיים שונים. מבוגרים המתמודדים עם אירועים בעלי פוטנציאל טראומטי, לעומת זאת, מתמודדים בדרך כלל עם אירוע נקודת (פציעה, תאונה, אסון טבע) אשר מתרחש בקונטקסט של שגרת חיים נורמטיבית. לכן, במרבית המקרים ניתן להתייחס לתגובה של אדם בוגר לאירוע בעל פוטנציאל טראומטי במונחים של סטייה מ- או חזרה אל תפקוד נורמטיבי במקום במונחים מופשטים יותר של אבני דרך התפתחותיות.
על בסיס המשגות אלו, (Bonnano (2004 הגדיר עמידות כ"יכולת של בני אדם אשר חיים בנסיבות נורמטיביות ונחשפים לאירוע מבודד ובעל פוטנציאל הרסני לשמור על רמות תפקוד פיסי ונפשי יציבות באופן יחסי... ולהמשיך לחוות חוויות ורגשות חיוביים". נקודת מפתח בהגדרה זו היא שגם אנשים בעלי עמידות יחוו תגובות לחץ בינוניות או מתונות לפחות לזמן מה, אך אלו לא יפגעו באופן משמעותי מאוד בתפקודם.
לסיכום, Bonanno&Mancini מדגישים במאמרם את עדיפותה של הגישה המתייחסת לנתיבים שונים של התמודדות עם טראומה על פני גישה הומוגנית ודיכוטומית. גישתם לוקחת בחשבון את השונות הקיימת באוכלוסייה, כולל השונות הקיימת במידת העמידות והפגיעות של אנשים שונים, ואת אלמנט הזמן והשינויים אשר חלים באופן טבעי ככל שהאירוע בעל הפוטנציאל הטראומטי הולך ומתרחק. הדגש במאמר הוא דגש מחקרי המתמקד בצורך באיסוף נתונים אמפיריים ובשכלול המתודולוגיות הסטטיסטיות אשר יאפשרו להרחיב את הכרותנו עם נתיבי ההתמודדות השונים. עם זאת, הפרפקטיבה העומדת בבסיס המאמר רלוונטית ביותר גם לעבודה הקלינית עם מטופלים ספציפיים מאחר והיא מכוונת אותנו לאימוץ נקודת מבט רחבה, הטרוגנית, מקיפה וסבלנית יותר, אשר שמה דגש רב יותר על חוסן ועמידות מאשר על פתולוגיה, ביחס להתמודדות עם אירועים דרמטיים ובעלי פוטנציאל טראומטי.
Beyond resilience and PTSD: Mapping the heterogeneity of responses to potential trauma.Bonanno, George A.; Mancini, Anthony D. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, Vol 4(1), Jan 2012, 74-83.
