צוות בטיפולנט
מטופלים עם הפרעות פסיכוסומטיות מגיעים לפסיכותרפיה, בדרך כלל, לאחר שהטיפול הרפואי הסטנדרטי אינו מביא לשיפור במצבם. במרבית המקרים הם מופנים לטיפול על ידי רופאים או בני משפחה מודאגים אשר רואים קשר בין מצבם הרפואי למצבם הפסיכולוגי, בעוד שהם עצמם ספקניים ביותר לגבי קיומו של קשר מסוג זה. כמו כן, במקרים רבים הם מסרבים לחקור את הקישורים המוצעים להם בין הסימפטומים הפיסיים למצב הרגשי, ומחפשים אחר פתרון קונקרטי ומידי למצוקתם.
מטופלים אלו מציבים אתגר אתי בפני מטפלים מאחר ונראה כי הם אינם מעוניינים בריפוי באמצעות דיבור ומביעים התנגדות רבה להתייחסות לסימפטומים שלהם במונחים רגשיים. היבט זה מהווה גם אתגר טכני מאחר ופעמים רבות רצונו של המטפל לסייע דרך הדיבור מחריף את ההתנגדות, אך "תשוקה" נמוכה מדי של המטפל אינה מאפשרת את המעורבות הרגשית החיונית ליצירת דפוסי ההעברה-העברה נגדית החיוניים לתהליך הטיפולי.
Yasky et al מציעים כי התמודדות קלינית טובה עם אתגרים אלו מצריכה הבנה של סוגי ההתנגדות המרכזיים האופייניים למטופלים עם הפרעות פסיכוסומטיות. במאמר זה הם מציגים את מוקדי ההתנגדות המרכזיים שזיהו במחקר בו השתתפו מטפלים אשר עובדים עם מטופלים עם בעיות פסיכוסומטיות. במסגרת המחקר Yasky et al זיהו מספר מוקדי התנגדות מרכזיים.
מטופלים עם הפרעות פסיכוסומטיות עשויים להתאים למה שרוזנפלד (1987) תיאר כמטופלים בעלי 'עור דק', המאופיינים באיזון הגנתי שברירי אשר עשוי להתפרק לנוכח מה שנראה כהתערבות טיפולית בסיסית כשאילת שאלה או שיקוף תוכן רגשי. בהתאם, התערבויות פשוטות אלו עשויות להחוות כטראומטיות ולעורר תגובות הגנתיות חזקות. מטופלים עם הפרעות פסיכוסומטיות מסוג זה מתקשים מאוד להיות במגע עם רגשותיהם וכתוצאה מכך לפתח אחד משני סגנונות תגובה אל הטיפול: סגנון מרוחק, אינטלקטואלי ו/או מוגן ממגע רגשי המפחית את יעילות הטיפול או לחלופין- סגנון חשוף מאוד למגע רגשי, בו התגובות הרגשיות העוצמתיות מתעוררות בקלות רבה ולכן הטיפול מעורר מצוקה משמעותית. חלק מהמטופלים נצמדים לאחד מקטבים אלו, ואחרים מתנדנדים בין העמדות באופן תמידי. בכל מקרה, שני הקטבים מהווים ניסיון להימנע מהחוויה הרגשית ובהתאם, מטופלים אלו יכחישו פעמים רבות את הקשר בין תוכן הפגישה לבין תגובתם הרגשית או הפיסית (למשל, יחוו את דמעותיהם כתגובה פיסית שאינה קשורה לתכנים שעלו בטיפול). כמו כן, בשני המקרים המאמץ ההגנתי נדמה כחלק ממבנה אישיות בו האידיאלים של האגו תומכים בריסון ואיפוק רגשי, סטואיות, עצמאות, הסתגלות ופרגמטיות. תיאור זה תואם תיאורים קודמים של מטופלים עם הפרעות פסיכוסומטיות כ"מסתגלים יתר על המידה", בעלי "פסאודו נורמליות", "אישיות סוג A" ועוד. הגורמים המרכזיים להתפתחות סגנון הגנתי זה הוא חשיפה לביקורתיות קיצונית המביאה לפחד מפני הישנות הטראומה, ופגיעות נרקיסיסטיות הקשורות בחוסר היכולת לחיות על פי אידיאלים אלו.
"יעילותו" של סגנון הגנתי זה אחראית לכך שמחשבות, רגשות, זיכרונות ופנטזיות נעדרים מהמודעות. לעתים ההדחקה מביאה לדיסוציאציה בין דיבור לתחושה המתעוררת בעקבות הדיבור, כך שנראה שהמפגש מעורר רגשית את המטפל יותר מאשר את המטופל.
מטופלים עם הפרעות פסיכוסומטיות מפגינים לעתים אדישות והיעדר מעורבות בקשר הטיפולי. הם נוטים להיות מרוחקים, פורמליים ובלתי -אישיים, ולהתייחס אל המטפל כאילו היה בלתי ייחודי. דפוס זה דומה לדפוס המאפיין מטופלים נרקיסיסטים, ומאופיין בפסאודו-שיתוף פעולה והיענות לטיפול אשר מונעים העמקה של העבודה הטיפולית.
היעדר המעורבות הרגשית בקשר עם המטפל תואמת את התגוננותו של המטופל מפני חוויות רגשיות, ואת ניסיונו להישאר בלתי חדיר לחוויות אלו. פרויד טען כי אפקטים תמיד מכילים רעיון או דימוי חושי. הם מהווים תגובה ליחסים מפונטזים או ממשיים עם האובייקט, כך שלעולם אינם מהווים תהליך פריק מוטורית חסר משמעות. אפילו לתגובות הרגשיות הפרימיטיביות ביותר יש מימד העברתי, ומכאן שבנייה מחדש של היכולת לתגובה רגשית קשורה באופן הדוק לבנייה מחודשת של יחסי אובייקט.
מאחר ומטופלים עם הפרעות פסיכוסומטיות נוטים לחסום באופן משמעותי כל כך ביטויים רגשיים, על המטפל להישען באופן משמעותי ביותר על תגובות ההעברה הנגדית שלו בתקווה שזו תספק לו רמזים על מצבו הרגשי של המטופל. בניגוד לחקירה קלאסית של ההעברה המתמקדת ביחסים בעבר, עם מטופלים עם הפרעות פסיכוסומטיות יש צורך בדגש רב על הגורמים לתגובות רגשיות בכאן ועכשיו של התהליך הטיפולי. התהליך הטיפולי מתקדם דרך שיקום או פתיחת חיי הדמיון של המטופל באמצעות חקירה יסודית של המימד ההעברתי בחווית הכאן ועכשיו. כלומר, גם כאשר המטופל נראה מרוחק ומנותק, יש צורך בהתייחסות לחוויתו הרגשית המיידית בטיפול. Yasky et al רואים בתהליך זה תהליך חיוני בכל טיפול, אך מדגישים כי הוא מקבל חשיבות ייחודית בטיפול במטופלים עם הפרעות פסיכוסומטיות. זאת, מאחר והם נזקקים לעזרה מיוחדת בתהליך של זיהוי ונשיאת רגשותיהם ובקישור של הרגשות והתחושות המתעוררים בהם לחוויה בכאן ועכשיו של המפגש הטיפולי. תהליך זה קודם בחשיבותו לחקר השורשים ההיסטוריים של הקשיים הרגשיים.
מטופלים עם הפרעות פסיכוסומטיות נוטים במיוחד לפעול במקום לדבר ולהרגיש. הם מנסים לפרוק את רגשותיהם מוקדם ככל האפשר ולחפש פתרונות מידיים וקונקרטיים כאשר הם שוהים באזורים שאינם נוחים להם. עימות עם חוסר הרציונליות שבכך, דיון בהשלכות האפשריות וניסיונות לשליטה אינם יעילים בדרך כלל: הדחף לפעול, לעשות משהו, להיפתר מחוסר הנוחות על ידי דיבור, עבודה, תרגול, שימוש בתחליפים, שימוש בפרוצדורות פרקטיות (תרופות וכד')- מאפיל על כל ניסיון לחשוב על הסיטואציה. באופן זה, הנטייה לפעולה מנוגדת לעבודה האנליטית.
פריקת המתח באמצעות פעולה מהווה הגנה מפני מפגש עם הרגש, ו-Yasky et al מתארים את הקושי של מטופלים עם הפרעות פסיכוסומטיות לוותר על דפוסי פריקה פרימיטיביים. דפוס זה מצטמצם בדרך כלל רק לאחר התבוננות חוזרת ונשנית בשיקוף של החזרתיות. מאחר ופעמים רבות הרגלים אלו הם אגו-סינטוניים, יש צורך במאמץ רגיש אך אקטיבי בעימות המטופל עמם ובחקר מטרתם והשלכותיהם על חייו.
Yasky et al מציעים כי במסגרת הטיפול במטופלים עם הפרעות פסיכוסומטיות, עלול להיווצר מצב בו המטפל משתתף בהתנגדות לתהליך הטיפולי בדרכים שונות.
בשלב ההכנה למחקר, חלק מהמטפלים אשר היו חסרי ניסיון בעבודה עם מטופלים עם הפרעות פסיכוסומטיות הפגינו מאפיינים מסוימים של התנגדות אשר חברו לדיסוציאציה של המטופל מביטויים רגשיים וגופניים. כך, למשל, מטפלים אלו נטו להתעלם מביטויים גופניים ואסוציאציות גופניות ולהימנע מלקשר אותם לחיים הרגשיים. גורמים רבים עשויים לגרום לדיסוציאציה זו, וביניהם גורמים אישיותיים, תרבותיים, תיאורטיים וכאלו שקשורים בדפוס ההגנתי של המטופל. הדיסוציאציה המשותפת של המטפל והמטופל מהווה הכחשה כמשותפת של סבלו של המטופל ושל ההתמודדות עם הקונפליקט הבלתי פתור. בעיה הפוכה היתה הנטייה לקחת כמובנת מאליה את יכולתו של המטופל להכיר ולשאת את המצבים הסובייקטיביים אשר המטפל זיהה- דבר שהתבטא במתן פירושים בטרם עת, אותם המטופלים לא יכלו לשאת ולכן גם עוררו בהם התנגדות. כלומר, המטפל ניצב בפני בעיה מורכבת של זיהוי המידה בה המטופל מסוגל לשאת מגע עם רגשותיו. כמו כן, המצב בו המטפל ער לחוויות רגשיות שהמטופל אינו ער לקיומן הוא שכיח ביותר ויוצר פער עליו יש צורך לגשר.
בעיה נוספת המאפיינת את הטיפול במטופלים עם הפרעות פסיכוסומטיות היא השעמום, הדחייה והנסיגה המתעוררות במטפל בתגובה לנתק הרגשי של המטופל ולהתנגדותו ליצירת קשר רגשי משמעותי. התסכול הנלווה לדפוס זה מביא מטפלים רבים להתמודדות דרך נסיגה, ריחוק, אינטלקטואליות והתמקדות בצרכים הנרקיסיסטיים של המטפל עצמו.
Challenges in treating patients with psychosomatic disorders: Some patterns of resistance . Yasky, Jaime; King, Robert; O'Brien, Tom. Psychoanalytic Psychotherapy, Vol 27(2), Jun 2013, 124-139.
