אובדנות של מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית: סקירת ממצאים מחקריים העדכניים העוסקים בגורמי סיכון וטיפול באובדנות של בעלי אישיות גבולית
שיתוף
הפרעת אישיות גבולית מוכרת כהפרעה המאופיינת בהתנהגויות של הרס עצמי ופגיעה עצמית, אשר החמורה בהן היא המעשה האובדני. בסקירה זו נבחן את הנתונים המחקרים העדכניים העוסקים בגורמי הסיכון למעשי אובדנות של בעלי אישיות גבולית, ונציע קווים מנחים לעבודה עם מטופלים גבוליים אובדניים.
הפרעת אישיות גבולית היא ההפרעה היחידה אשר בקריטריונים לאבחונה ב-DSM מופיעים פגיעות עצמיות וניסיונות אובדניים וחוזרים (לקריאה על ההבחנה בין פגיעה עצמית לאובדנות לחצו כאן). בהתאם, 70% מבעלי האישיות הגבולית הם בעלי היסטוריה של התנהגויות אובדניות, וקיומה של אישיות גבולית במקביל להפרעות אחרות הפגיעות לאובדנות מגדילה באופן משמעותי את הסיכון האובדני (Soloff&Chiappetta, 2012). כך, לדוגמא, et al Stringer (2013) מצאו כי כאשר סימפטומים של דיכאון ודיסתימיה, ובפרט כאלו המלווים בקשיי שליטה בכעס, מתעוררים על רקע אישיות גבולית- גדל הסיכון להתנהגויות אובדניות חוזרות.
Alen et al (2013) אף מצאו כי קיומה של אישיות גבולית היא שהשפיעה על הקשר בין התנהגויות אובדניות לבין התעללות בילדות (פיסית, רגשית או הזנחה). באופן ספציפי, תכונות אישיות האופייניות לבעלי אישיות גבולית כאימפולסיביות, היעדר יכולת לויסות רגשי, בעיות זהות ונטיות פרנואידיות הן שהשפיעו על הקשר והגבירו את הסיכון האובדני.
Kjellander (1998) מתאר כי שילוב בין גורמים פסיכו-סוציאליים, ביולוגיים ופסיכודינמיים הוא שהופך את בעלי האישיות הגבולית לפגיעים להתנהגויות אובדניות. עם זאת, מעבר למחקרים אשר עוסקים בקשר שבין התנהגות אובדנית לבין קיומה של אישיות גבולית, מספר מחקרים התמקדו בגורמים הספציפיים אשר מגבירים את הסיכון של בעלי הפרעת אישיות גבולית לביצוע ניסיון אובדני. זאת, מתוך מטרה להגביר את יכולת הניבוי של ביצוע ניסיונות אובדניים בקרב אוכלוסיה זו. Soloff&Chiappetta (2012) זיהו במחקר אמפירי שערכו חמישה גורמי סיכון: סטטוס סוציו-אקונומי נמוך, הסתגלות פסיכו-סוציאלית לקויה, היסטוריה משפחתית של התאבדות, עבר של אשפוזים פסיכיאטריים והיעדר התערבות טיפולית בתקופה שטרם הניסיון האובדני.
Wedig et al (2012) בחנו גם הם את הגורמים המגבירים את הסיכון לניסיון אובדני בקרב נבדקים בעלי אישיות גבולית וזיהו שבעה גורמים מרכזיים אשר עשויים להשתנות לאורך הזמן: דיכאון קליני, שימוש בחומרים, הפרעה פוסט טראומטית, פגיעה עצמית, פגיעה מינית בבגרות, התאבדות של דמות הורית, חוסר יציבות אפקטיבית ודיסוציאציה ברמה חמורה יחסית.
Brown et al (2002) ערכו ראיונות עם נשים בעלות אישיות גבולית במטרה להבחין בין גורמי הניסיונות האובדניים לבין הגורמים להתנהגויות של פגיעה עצמית כפי שנחוו על ידי הנשים עצמן. תוצאות המחקר הצביעו על כך שהנשים חוו שוני מהותי בין התנהגויות של פגיעה עצמית לבין ניסיונות אובדניים: בעוד שפגיעות עצמיות תוארו כמכוונות לביטוי כעס, הענשה עצמית ועירור של רגשות נורמטיביים, ניסיונות אובדניים תוארו כמכוונים בדרך כלל להקלה על אחרים. בשני המקרים, תוארו הפגיעה העצמית או הניסיונות האובדניים כמכוונים להקלה על סבל נפשי.
טיפול במטופלים אובדניים וטיפול במטופלים בעלי אישיות גבולית הן משימות מורכבות בפני עצמן, אך השילוב ביניהן מהווה לא פעם אתגר משמעותי במיוחד. בהתאם, Kernberg (1976) אף ציין כי לא כל המטופלים יכולים להיעזר בהתערבות הטיפולית.
Kjellander (1998) מצביע על הטיפול תרופתי ועל הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי כמודלים טיפולים יעילים לעבודה עם מטופלים גבוליים אובדניים. הטיפול התרופתי נמצא כיעיל בהפחתת התנהגויות אובדניות דרך הפחתת האימפולסיביות והסימפטומים הדיכאוניים, צמצום עיוותי החשיבה והפחתת הנטיות האגרסיביות. יחד עם זאת, Kjellander (1998) מדגיש כי יש ללוות את הטיפול התרופתי בטיפול פסיכותרפויטי אשר יאפשר שכלול של מיומנויות ההתמודדות. בהיבט הפסיכותרפויטי, Kjellander (1998) מתייחס אל הטיפול הדיאלקטי כטיפול קוגניטיבי התנהגותי ייחודי המותאם לאישיות הגבולית. הטיפול מתמקד בהתנהגויות פרה-אובדניות, בשיפור יכולת פתרון בעיות, במתן תיקוף רגשי ובחיזוק יכולת ההתמודדות עם התנהגויות בעייתיות הפוגעות בקשרים בין אישיים ובקשר הטיפולי בפרט. לצד מודלים טיפוליים אלו, קיימת הכרה גם ביעילותם של טיפולים פסיכודינמיים אשר מתמקדים בגורמי העומק להתנהגויות האובדניות וההרסניות (למשל 2011, Rossetti& Daini). דוגמא לעבודה דינמית עם מטופלים אובדניים היא המודל שמציע Plakun (2011) המתייחס להתנהגויות אובדניות ולניסיונות אובדניים מפרספקטיבה השמה במוקד את היחסים הטיפוליים, ויוצאת מהנחה כי האקט האובדני בוצע בהקשר של יחסים אלו (לקריאה מורחבת על המודל לחצו כאן)
מעבר לגישות הטיפוליות השונות, Kjellander (1998) מציע מספר עקרונות מרכזיים לניהול הטיפול במטופלים אובדניים בעלי אישיות גבולית:
נדרשת הערכה פסיכיאטרית-דיאגנוסטית לבחינת קיומן של הפרעות מציר 1.
נדרשת הערכת סיכונים וגורמים מגנים.
מומלץ לשקול טיפול תרופתי המכוון להתמודדות עם הסימפטומים האינהרנטיים לאישיות הגבולית והסימפטומים האפקטיביים, במידה וקיימים.
מעקב אחר שימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים למניעת שימוש יתר.
השקעה ביצירת ושימור הברית הטיפולית, ובפרט עם מטופלים מתבגרים ומטופלים בשנות ה-30.
התמקדות בחיזוק מערכת התמיכה החברתית ובשיפור היכולת להשתמש בה בעת משבר.
הכלה וטיפול עקביים בהתנהגויות של הרס עצמי.
במקרים בהם יש צורך באשפוז כדי להגן על המטופל, מומלץ שמשך האשפוז לא יעלה על שלושה שבועות בכדי למנוע הוספיטליזציה ורגרסיה.
התמקדות ביכולת ויסות וניהול הרגשות.
