שיר דרור
ביום שלישי ה-23.5.2017, התקיים יום העיון השנתי של העמותה הישראלית לבריאות הנפש של התינוק באוניברסיטת תל-אביב. יום העיון הציג חידושים ועדכונים שהביא מדריך ה-DC 0-5 לאבחון ולטיפול בהפרעות בגיל הינקות. המדריך נועד לשמש קלינאים במגוון מקצועות פרא רפואיים, מטפלים, רופאים, חוקרים ואנשי חינוך.
בפתח הרצאתה, ביקשה ד"ר קרן לשאול האם נחוץ לתת אבחנה לילדים בגילאים כה צעירים, כפי שמורה מדריך ה-DC 0-5. על אף כי בתחום רפואת הילדים, אשר מתחילה כבר ברחם, אין סימן שאלה בנוגע למתן אבחנות, לא כך בתחום בריאות הנפש. בפרט, מעוררת הסטיגמה לא פעם ויכוחים קשים ונוקבים על הנחיצות של אבחנה. עם זאת, ילדים מגיעים ליחידות הטיפול השונות עם סימפטומים משמעותיים, ועלינו להחליט איך מטפלים ובמה. ד"ר קרן הדגישה כי האבחנה נועדה להנחות ולתכנן את הטיפול, וכי לא ניתן להפריד בין השניים. כלומר, חלק מהמשימה שלנו הינה לנסות ליצור תמונה קוהרנטית של התסמינים, בגינם הילדים מגיעים אלינו לטיפול, ולהבין את מהותם.
השינויים שהוכנסו במדריך DC 0-5 מתבססים על מחקרים שהתקיימו בכל אחד מהתחומים הכלולים בו, וכן על בסיס ניסיון רב שצברו קלינאים בשטח. המדריך כולל חמישה צירים: הראשון הוא ציר קטגורי (כן-לא), המגדיר את האבחנה של הילד על בסיס הסימפטומים שמציג, וארבעת האחרים הם קונטקסטואליים, המדורגים לפי שכיחות או רמת החומרה. לפני חודש נפלה החלטה עקרונית של משרד הבריאות לקבל את האבחנות של ה-DC 0-5 בישראל, מה שלדעתה של ד"ר קרן, יוכל לסייע למטפלים להרגיע הורים רבים החוששים ממתן אבחנות בחמשת השנים הראשונות, משום שהמבנה שלו מדגיש דינאמיות ושינוי לאורך זמן.
בחלק האחרון של הרצאתה, סיכמה ד"ר קרן מספר שינויים מרכזיים במדריך ה-DC 0-5, וביניהם:
ד"ר פסקין פתחה את הרצאתה באומרה, כי מערכת התפקודים הניהוליים משמשת אותנו לצורך הפעולות הבסיסיות ביותר במהלך היום-יום. כאשר המערכת "תקינה", תפקידים ניהוליים כגון קשב, ויסות וזיכרון עובדים באופן אוטומטי ויעיל. עם זאת, כאשר המערכת מעורערת- כפי שקורה באופן כרוני בהפרעת קשב וריכוז- אנו נדרשים להפעיל שליטה בכדי להגיב באופן מותאם ואדפטיבי. מצבים אלו מצריכים עיבוד ומאמץ, ודורשים משאבים מנטליים רבים. לכן, ציינה ד"ר פסקין, שאין פלא כי נמצאו קשרים בין יכולות ניהוליות להתפתחות רגשית ואקדמית.
גם כדי לפתח מערכות מורכבות יותר, כמו למשל מערכת ההתקשרות, על הילד לעשות שימוש ביכולות קשביות רבות (לעקוב אחר התנהגותו של ההורה, להיות ער לתגובות שלו, וכו'). ואכן, מחקרים מצאו קורלציות בין הפרעה בהתפתחות מערכת ההתקשרות והוויסות לבין הפרעות בקשב ובריכוז. במובן זה, הדגישה ד"ר פסקין, לתפקודים הניהוליים בגיל הרך משמעות מכרעת על התפתחות האישיות והקשרים הבין-אישיים של הילד.
מבחינה התפתחותית, סביבה גיל שנה, מאופיין התינוק ברמת מוסחות גבוהה, אך יוכל להתמקד בגירוי דומיננטי לזמן מה. בגילאי שנתיים, משתפרת היכולת הקשיב, אך זו עדיין נוקשה. בגילאי שלוש, הילד כבר יכול לעבור באופן מלא מגירוי לגירוי, ואילו בגילאי ארבע, מצופה ממנו לשלוט בעצמו, להחזיק קשב ולעבור בין גירויים בקלות. לבסוף, בגילאי חמש, מתחילה להתפתח היכולת לפצל את הקשב למספר משימות (Multi-Tasking).
כשמדברים על הפרעת קשב בגיל הרך, אין זה הכרח להתחיל בטיפול תרופתי. בגילאים אלו נתמקד תחילה בעבודה סביבתית ופסיכו-חינוכית, בעיקר עם ההורים ובקונטקסט הביתי. ב-DC 0-5 ישנה התייחסות אבחנתית להפרעת קשב, המחולקת לשני אשכולות: חוסר קשב, וכן היפראקטיביות/ אימפולסיביות, אשר לכל אחד מהם יש שישה קריטריונים אופייניים. המדריך מדגיש כי על הסימפטומים להופיע לפחות בשני הקשרים בחיי הילד, ולפחות מול שני אנשים שונים. ד"ר פסקין מציינת כי בשום מקום לא נכתב כי ההפרעה תתקיים "לנצח", ולכן, ניתן להסיק כי היא עשויה להיות רברסיבילית. כמו-כן, יש לזכור כי ההפרעה נמצאת על רצף מבחינת החומרה וההסתברות שלה.
כ-3% מהילדים באוכלוסייה שהתפתחותם תקינה עונים על הקריטריונים של הפרעות אכילה. בקרב ילדים עם צרכים מיוחדים, עולה השיעור של הפרעות אכילה ל-80%. חכלילי כהן ציינה כי ב-DC 0-5 בוצע שינוי, וכעת הפכו הפרעות ה"האכלה" להפרעות "אכילה". אלו באות לידי ביטוי באחד מהאופנים הבאים: אכילת יתר, תת-אכילה, ואכילה לא טיפוסית (ילדים שאוגרים אוכל, מכניסים לפה דברים שאינם מזון, או לועסים אוכל שכבר עוכל). הסימפטומים מופיעים בהקשרים שונים, בעוצמה שפוגעת בשגרת החיים של הילד ומשפחתו, וכן מהווה שיבוש במהלך ההתפתחות התקין.
חכלילי כהן סיפרה, כי מטפלים פוגשים לא פעם במרפאה הורים הדואגים להישרדותו הקיומית של תינוקם, מה שמקשה עליהם ליצור עמו קשר אינטימי. בנוסף, כאשר ההורים מציגים דריכות גבוהה ביחס לאכילה, מועבר לתינוק המסר לפיו אכילה היא מצב לא בטוח. לכן, במצבים אלו עלינו לעודד את הפונקציה הרפלקטיבית של ההורים, לסייע להם להבין את צרכיו של הפעוט, וליצור ברית טיפולים יציבה עמם. כמו כן, מספרת חכלילי כהן, לא פעם פוגשים במרפאה אימהות אשר האימהות שלהן נעדרות פיזית או מנטלית. לכן, במהלך הטיפול עלינו לנסות ולחשוף קונפליקטים משפחתיים, ואף להעמיק בזיכרונות הילדות של ההורים הקשורים לאכילה.
במקביל לטיפול הפסיכולוגי, ישנה חשיבות רבה לליווי של דיאטנית מוסמכת. יחד עם המטפל, מקיימת הדיאטנית "תצפית אכילה", בה מאתרים את האוכל שמוגש לילד ואת צורת ההגשה שלו, ומבררים האם הם מתאימים לשלב ההתפתחותי שלו. כמו כן, מעניקים תשומת לב למרכיבים תפקודיים של הילד (פונקציות כמו בליעה ולעיסה), וכן למרכיבים דיאדיים - גלויים וסמויים, המופיעים באינטראקציה בין ההורה לילד במהלך סביב האוכל.
לסיום, חכלילי כהן סיפרה על קבוצת אימהות ופעוטות הנפגשות במרפאה למפגשי ארוחת בוקר, בהנחייתן של דיאטנית, פסיכולוגית ומרפאה בעיסוק. עבור הפעוטות שמגיעים לקבוצה, מדובר בהזדמנות לחוות אכילה עם בני גילם ובשיתוף האימהות. ההתנסות באכילה קבוצתית בתנאים בטוחים, אמורה גם ליצור הנאה, אשר לא תמיד חווים הילדים בסיטואציית ההאכלה בבית. במקביל, מתקיימות פגישות עם האימהות בלבד, בהן ניתנת הדרכה מעמיקה של כל אחת מהמנחות. לפגישות אלו, האימהות מתבקשות להביא סרטונים שצילמו בזמן הארוחות בבית, וכך ניתנת להן ההזדמנות לצפות בעצמן, לשים לב לניואנסים שונים, ולהדגיש את התהליך וההצלחות הקטנות שבדרך.
בסיום יום העיון הציגה ד"ר מירי קרן דיון והצגת מקרה, אשר מפאת סודיות וצנעת הפרט לא יובא בסקירה זו.
שיר דרור הינה עובדת סוציאלית קלינית המטפלת בהרצליה (www.shirdror.com)
