צוות בטיפולנט
הפרעות התמכרות לחומרים שכיחות ביותר בקרב בעלי הפרעות אישיות והטיפול בהן מעורר עניין רב בעשורים האחרונים, עקב הפרוגנוזה הטיפולית הגרועה והקשיים הטיפוליים הנלווים לטיפול בהפרעות הקו-מורבידיות. Bosch& Verheul2007 מציעות במאמרן משנת 2007 סקירה קצרה של מודלים טיפוליים.
טיפול פרמקולוגי הוא בעל תפקיד חשוב במקרים של הפרעות קו מורבידיות, והוא מביא פעמים רבות לשיפור בסיפטומים של הפרעת האישיות ובסימפטומים ההתמכרותיים. אלא שיש לציין כי מטופלים בעלי דיאגנוזה כפולה זו ידועים ידועים בנטייתם לחוסר שיתוף פעולה עם הטיפול התרופתי, לפיתוח תלות בו ולשימוש יתר, לעיתים קטלני, בתרופות.
בשנות ה-90 האמונה היתה כי פתולוגיה אישיותית מביאה לתוצאות טיפוליות גרועות בטיפול בהפרעות התמכרות, אך המחקרים שנערכו בנושא סבלו מבעיות מתודולוגיות חמורות. מחקרים עכשוויים מצביעים על טבעה רב הפנים של התופעה- למשל, קו מורבידיות של הפרעת אישיות ואלכוהוליזם הרסנית פחות מהפרעת אישיות הנלווית להתמכרות לקוקאין או הירואין. בהתאם, מחקרים מצביעים על הקשר בין קיומה של הפרעת אישיות לבין חומרת הבעיות טרם הטיפול ואחריו, אך אין עדות חד משמעית בנוגע למידת השיפור שנובעת מהטיפול, או להבדל מובהק ביעילות הטיפול במטופלים מכורים עם וללא הפרעות אישיות. בנוסף, מספר מחקרים הצביעו על כך שבעלי הפרעות אישיות שונות (למשל, אישיות פרנואידית) נוטים יותר ממטופלים אחרים לנשירה מהטיפול בטרם עת- נתון המשפיע על מידת הדיוק של הנתונים הנוגעים למידת יעילות הטיפול.
מעט מאוד ידוע לנו על השפעת ההתמכרויות על תוצאות הטיפול במטופלים הפונים לטיפול על רקע בעיותיהם האישיותיות. זאת, מאחר ומטופלים עם הפרעה כפולה של אישיות ושל התמכרות פעמים רבות אינם עונים על הקריטריונים להכללה במחקרים קליניים לבחינת יעילותם של טיפולים להפרעות אישיות. כך, למעשה, נמנע איסוף של מידע חשוב באופן שמעיד על מדיניות בעייתית לגבי חקר מצבים של הפרעות קו מורבידיות. למיטב ידיעתם של המחברים, מחקר אחד בלבד חקר את השפעתה של התמכרות לחומרים על תוצאות טיפולים בסימפטומים של הפרעות אישיות: בבחינת יעילותו של טיפול דיאלקטי לנשים עם אישיות גבולית לא נמצא הבדל משמעותי ביעילות בין נשים מכורות לחומרים לבין נשים שאינן מכורות.
שני מודלים טיפוליים אשר פותחו לטיפול בהפרעות אישיות, סכמה תרפיה וטיפול דיאלקטי, הותאמו באופן ספציפי לטיפול במטופלים עם דיאגנוזה כפולה. סכמה תרפיה דואלית (Dual Focus Schema Therapy - DFST) היא מודל שפותח באופן פורמלי לטיפול במצבים של הפרעות אישיות שונות המלוות בהתמכרות לחומרים. זהו טיפול מובנה בין 24 פגישות הממוקד בטיפול בסימפטומים ומניעת הישנותם, רכישת אסטרטגיות התמודדות וטכניקות ממוקדות סכמה שנועדו לסייע בהתמודדות עם סכמות וסגנונות התמודדות בלתי יעילים. ממצאים של מחקרים ראשוניים מעידים על כך שתוצאות הטיפול ואיכות הקשר הטיפולי גבוהות יותר ביחס לטיפולים סטנדרטיים כשיטת 12 הצעדים או טיפול קבוצתי ממוקד בהתמכרויות.המודל השני שפותח עבור בעלי הפרעות אישיות מכורים לחומרים הוא DBT-S. הטיפול מבוסס על טכניקות הטיפול הדיאלקטי הסטנדרטי עם התאמות להתמכרות לחומרים כהתמקדות באסטרטגיות להימנעות משימוש בחומרים, דגש על שימוש בחיזוקים חיוביים טבעיים ודגש על מניעת נשירה מהטיפול. ממצאי מחקרים מצביעים על שיעורי נשירה נמוכים יותר והפחתה בשימוש בחומרים ביחס למודל הטיפול הסטנדרטי. יחד עם זאת, לא נמצאו הבדלים במידת האובדנות או במספר האשפוזים.
באופן כללי, הטיפול המומלץ לבעלי הפרעות אישיות הוא פסיכותרפיה בשילוב טיפול פרמקולוגי ממוקד סימפטומים, במידת הצורך. הספרות הקלינית אינה נותנת לנו בסיס לאמונה כי ישנן המלצות שונות לטיפול במכורים לחומרים בעלי הפרעות אישיות, מלבד לצורך במתודולוגיות המותאמות לטיפול בהתמכרות. לצד זאת, המחברות מציעות מספר דגשים לטיפול במכורים עם הפרעות אישיות:- במקרים אלו תמיד יש לתת מקום להערכת מסוכנות- יש צורך במתן תשומת לב קלינית לסימפטומים האישיותיים וההתמכרותיים בו זמנית- יש לשים דגש רב על ביסוס ברית טיפולית חזקה הן למניעת נשירה והן, כפי שמעידים מחקרים, לשימור התוצאות הטיפוליות לטווח הרחוק.- הטיפול הדואלי בהפרעות אישיות והתמכרות מורכב ביותר ולכן יש צורך במיומנות קלינית גבוהה בתחומי הפסיכותרפיה, הפסיכופתולוגיה וההתמכרות, ומומלץ להיעזר בהדרכה מקצועית.עם תום הטיפול, מומלץ לסייע למטופל להתחבר למסגרת פוסט טיפולית שתסייע בשימור הישגי הטיפול.
Patients with addiction and personalitydisorder: Treatment outcomes and clinical implications. van den Bosch, Louisa M. C.; Verheul, Roel. Current Opinion in Psychiatry, Vol 20(1), Jan 2007, 67-71.
