מור בר
במאמר מכונן ואישי זה, מתארת ג'וזף (2013), מממשיכותיה הבולטות ביותר של מלאני קליין, את חשיבותה של עבודה טיפולית המתמקדת ב"כאן ועכשיו", הן כחלק מהטכניקה האנליטית והן בהתייחס לקשר עם המטופל. לדידה, עבודה בהווה מאפשרת היא עוגן עבור המטופל והמטפל גם יחד, המייצר חוויה של תנועה ושינוי.
ג'וזף פותחת את מאמרה בהתייחסות לכך שלאורך שנות עבודתה בקליניקה, זיהתה כי היא מתמקדת יותר ויותר בנעשה בחדר, בינה לבין המטופל. בניסיון להבין מדוע זה כך, היא פורטת את מושג ה"כאן ועכשיו" למרכיביו: ה"כאן" מרמז על מודעות לעובדה כי הזמן אינו כולל רק את העבר והעתיד של המטופל, אלא גם של המתרחש בהווה המשתנה של הסיטואציה האנליטית, בעוד ה"עכשיו" מתייחס למתרחש בין המטפל למטופל בחדר, תוך החזקה של המציאות המיידית שבחוץ וחיי היומיום.
ג'וזף מתארת את העדפתה לפירוש הצומח מתוך הדברים שעולים מדברי או התנהגות המטופל בפגישה, כאשר הרקע שלו והחוויות הטיפוליות המשותפות נמצאות בשולי תודעתה. לדידה, פירוש מסוג זה מאפשר להימנע מהסברים כלליים. למשל, מטופלת עשויה לומר כי אמה היתה כה שברירית עד שהיא נאלצה להיות מגוננת כלפיה כאשר הייתה עדיין ילדה. מתוך ההכרות הקודמת עם המטופלת, דבריה עשויים לעורר מחשבה לגבי התייחסות עקיפה למטפלת, אך עד שלא יבואו לידי ביטוי בפגישה עצמה, חוויה זו לא תהיה משכנעת ומשמעותית דיה. עם זאת, ג'וזף מתארת כי תשתמש בהיבט ההעברתי בכל זאת, באמצעות התבוננות בעצמה; האם יתכן כי היא דיברה בפגישה זו באופן זהיר במיוחד, אשר עורר במטופלת את התחושה כי היא "הולכת על קצות האצבעות סביבה"? מתוך כך עשויה לצמוח הבנה רחבה יותר, כדוגמת ההכרה בכך שלאורך מספר מפגשים, התקשורת בין השתיים הייתה עדינה וזהירה יותר מהרגיל. ג'וזף אינה שוללת כי על המטפלת להחזיק, כמובן, את האפשרות כי לאמירה זו על אמה של המטופלת עשויות להיות גם משמעויות נוספות (למשל, ניסיון לשלוט במטפלת על ידי מניעת דיבור ישיר וכואב). הניסיון להבין את המתרחש בכאן ועכשיו עשוי לבאר לא רק את המשמעות של מה שנאמר, אלא גם את הסיבה לכך שנאמר דווקא עכשיו, בטון ובניסוח ספציפי, ואת האימפקט המיוחד שיצר בחדר.
כאמור, השימוש במושג ה"כאן ועכשיו" אינו מוגבל רק למתרחש בין המטפל למטופל, אלא גם למציאות המיידית, לעיתים הקונקרטית, של חווית המטופל. זו עשויה להיות ממוקדת בגופו, בגוף המטפל או בחדר הטיפולים עצמו. היבט זה בולט בעבודה בקרב מטופלים עם חרדות פסיכוטיות חזקות. כך למשל, מתארת ג'וזף ילד אשר התקשה להיכנס לחדר הטיפולים, ובו נותרו על הקיר שרידים של ציור אותו שירבט מטופל אחר, שצורתו הזכירה הר געש. עבור המטופל, ה"כאן" של חדר הטיפולים הפך כולו לאובייקט של אימה, וכאשר הצליח להיכנס סוף סוף אל המפגש, נצמד בחרדה אל הקיר הנגדי, הרחק ככל האפשר משיירי השרבוט. לצד פרשנויות מסוג זה, מזכירה ג'וזף כי ה"כאן" מסמן גם את העולם שבחוץ – היבט שחשוב שיימר בשולי תודעתו של המטפל בכדי לייצר קשרים בין המתרחש בתוך החדר ומחוצה לו. חלק מהמטופלים יתנגדו לקישור זה, ויש לחקור גם התנגדות זו.
ה"עכשיו" של הכאן ועכשיו מסמן תחושת זמן שמעבר לעבר מול הווה, הכוללת מודעות קבועה למצבו של המטופל ברגע זה. היבט זה הוא תמיד דינאמי, משתנה מרגע אחד למשנהו. המטפל נמצא בעמדה המאפשרת לו להיות עד לתזוזות, ובכך לזהות את הכוחות המניעים את המטופל (ויניעו תגובות גם במטפל עצמו). מזווית זו, העניין של המטפל צריך להיות ממוקד בדינאמיקה של שינוי, לא כביטוי של "התקדמות" או "רגרסיה", אלא כחלק מהבנת הדרך בה המטופל מתנהג ברגע זה בזמן. עבור ג'וזף, זוהי עמדה המכבדת גם את ההגנות של המטופל ואת הצורך שלו בהן.
מנקודת מבט זו, המטפל מכוון להבנת הדינאמיקה של השינוי המתבטאות בתנועות במפגש, באסוציאציות המטופל ובתגובותיו לפירושים. כאשר המטפל מפרש את השתנות הסיטואציה, המטופל מגיב (או לא מגיב), החרדה עולה והגנות חדשות מופעלות. לחילופים, הפירוש עשוי להביא לרגע של הקלה והפחתה במתח, המלווה לא פעם בתחושת חמימות כלפי המטפל. טבע התגובה של המטופח מסייע לנו לראות, למשל, משהו מהחרדה השוכנת מאחוריה. תנועה זו במפגש מסמנת שינוי קבוע, שינוי בטבע ההגנות של המטופל והצורך בהן, כמו גם שינוי בתפיסת האובייקט והרגשות כלפיו. בדרך זו, טוענת ג'וזף, יש לנו אפשרות להציץ אל המכניזם והדינאמיקה של השינוי הנפשי. יתרון נוסף הטמון במעקב אחרי תנועות המטופל במפגש, נוגע לאופן בו מעקב מסוג זה מאפשר לנו לזהות איכויות דקות ביותר של חרדה וריגוש המתעוררות בחדר, במקום לעבוד רק העוצמות האינטנסיביות יותר הנלוות למצבי חרדה ופאניקה קיצוניים. עם זאת, מזהירה ג'וזף, אל לנו לשכוח כי עבודה מסוג טומנת בחובה את הסיכוי כי המטופל ירגיש מנוטר באופן קרוב מדי ואף חנוק. לכן, על המטפל להיות ער גם לצורך של המטופל למרווח נשימה מנטלי.
פרויד הניח כי היבטים רבים של תהליך ההעברה מבטאים את ההיסטוריה המוקדמת של המטופל, המשתחזרים ביחסים העכשוויים שלו עם המטפל. קליין לקחה רעיון זה צעד קדימה, וזיהתה כיצד היבטים מוקדמים מאוד של הקשר הורה-תינוק מופנים, בונים את עולם האובייקטים הפנימי של הילד, מושלכים אל היחסים עם המטפל ומעצבים את יחסי ההעברה. ג'וזף מציעה כי כאשר אנו מתחקים אחר השינויים הרגעיים החלים בשיח עם המטופל, אנו יכולים להתחיל ללמוד משהו על האופן בו חלקים אישיותיים מסוימים נבנו בנפשו; בתנועות עדינות של שינוי המתרחשות בפגישה, משתחזרות לא רק איכויות נפשיות מסוימות, אלא גם דרך היווצרותן. כך למשל, ניתן לחשוב על מפגש בו המטפלת מציעה, כפי שהיה נדמה לה, פרשנות פשוטה למדי, אך המטופל מגיב אליה בחרדה ובכעס רב, ובכך מעיד שהרגיש נזוף ונלעג על ידה. עם זאת, התגובה הכעוסה שלו מעוררת במטפלת לא רק את התחושה שהיא לא הובנה כלל וכלל, אלא גם את הרצון ללחוץ ואך להתעמר במטופל, עד שיבין את כוונתה. ג'וזף מפרשת רצון זה של המטפלת כניסיון למשוך את המטופל ל-enactment, אשר עשוי לרמז על לחץ דומה שהוא חווה בילדות המוקדמת מצד הוריו, כמו גם על האופן בו הוא הגיב לכך בשעתו (בחרדה, כעס ועוינות).
ג'וזף מדגישה את הניסיון להבין מה קם לתחיה בפגישה, ואיזה תפקיד היא עצמה מתבקשת למלא במסגרתה. רק אם מה שלמדה על המטופל בפגישות הקודמות נראה רלוונטי לשינוי שהתרחש ברגע זה, תקשר אותו המטפלת באמצעות פירוש. טענה זו אינה טריוואלית; יש להקפיד כי ההיסטוריה של המטופל תימצא בשולי תודעתה של המטפלת ותהווה רקע למתרחש בפגישה, אך לעולם לא תוביל את ציפיותיה. קישור מוקדם מדי של שינוי רגעי להיסטוריה של המטופל עשוי להוות מהלך הגנתי, גם של המטפל. לטווח הארוך, מה שחשוב הוא לא רק הבנת עברו של המטופל והאופן בו הוא משפיע עליו, אלא גם יצירת התחושה כי המטפל מצליח להחזיק במוחו תמונה המשכית של המטופל ושל ההיסטוריה שלו. חוויה זו תעניק למטופל תחושה כי הפרשנות הטיפולית היא גמישה ומותאמת לו, ובהמשך תאפשר לו אינטגרציה טובה יותר של עצמו. להיבט זה יש משמעות רבה ביחס לאפשרות לשינוי נפשי. ג'וזף טוענת כי שינוי נפשי אמיתי אינו נובע מהיכולת של המטופל לזהות את האופן בו הוא חוזר על דפוסים והתנהגויות עבר, חשובה ככל שתהיה הבנה זו; שינוי נפשי תלוי ביכולת המטופל להרגיש כיצד ומדוע הוא נלכד בדפוס מסוים של חרדות, הגנות והתנהגויות, הבנה אשר תוכל להתבסס לא רק כאשר הוא חוזר שוב ושוב על אירועי העבר, אלא באמצעות מעקב עדין, רגע אחר רגע, של התנועות בהעברה. תנועה זו תשפיע גם על המטפל, אשר לא רק נדרש לגלם בכל פעם תפקיד אחר, אלא גם לתמלל את המתרחש בחדר (ולאו דווקא לפעול אותו).
לסיום, חוזרת ג'וזף לבאר את מקומם של הסברים אנליטיים (כלומר, פרשנויות הנשענות על ידע תיאורטי). היא מציעה כי בדומה להיסטוריית המטופל, יש להם מקום אך ורק בשולי תודעתה. כך למשל, אין טעם להסביר את המטופל באופן כללי למה הוא משתמש, למשל, בהגנה מסוימת, עד לרגע בו היבט זה בא לידי ביטוי בהעברה. המטרה היא הבנה משותפת של התנועה בחדר, ולא מתן הסבר תיאורטי, נכון ככל שיהיה. הסברים מסוג זה או הצבעה פשוטה על האופן בו המטופל חוזר ומשחזר את העבר, עלול להפוך אותנו, בתודעתו, לאנשים המבקשים ממנו להשתנות. כך, נהיה לדמות המייצגת את הסופר-אגו, ולא אדם המבקש להיכנס ביחד איתם למצבם הרגשי בהווה.
מור קינן-בר היא מתמחה בפסיכולוגיה קלינית בחטיבה הפסיכיאטרית של ביה"ח שיבא, תל-השומר, וכן דוקטורנטית באוניברסיטת תל-אביב. מחקרה מתמקד בניתוח יעילות הפסיכותרפיה הפסיכואנליטית באמצעות כלים סטטיסטיים מתקדמים מעולם למידת המכונה. מור שימשה כמנהלת התוכן המדעי של פורטל בטיפולנט בשנים 2017-2019.
Here and now: My perspective. Joseph, Betty. The International Journal of Psychoanalysis, Vol 94(1), Feb 2013, 1-5.
