צוות בטיפולנט
מאמרו של Dodes משנת 2003 התמכרות ופסיכואנליזה (Addiction and Psychoanalysis) עוסק באופן בו ניתן לטפל במכורים בעזרת פסיכואנליזה ובמגבלות הקיימות בטיפולים פסיכאנליטיים המוצעים למכורים כיום.
הספרות הפסיכואנליטית של העשורים האחרונים, לצד ממצאים מחקריים, מצביעים על כך שפסיכותרפיה פסיכואנליטית היא ה"treatment of choice" של מטופלים המתמודדים עם התמכרויות. למרות זאת, ישנה תפיסה של הפסיכותרפיה הפסיכואנליטית כבלתי יעילה לטיפול במכורים. זאת, עקב ראיית הפסיכותרפיה הפסיכואנליטית כלא דירקטיבית דיה למטופלים המצויים בסכנה, ועקב תפיסם של מכורים כחולים מכדי להיעזר בטיפול הפסיכואנליטי. במאמר זה Dodes מבקש לדון בתפיסה המסורתית השגויה של תפקיד הפסיכואנליזה בטיפול בהתמכרויות, ולהציע פרספקטיבה עכשווית על הנושא. Dodes טוען כי על אף שנראה שהקהילה הטיפולית אינה ערה לכך, בספרות האנליטית קיימים כבר משנות ה-60' דיווחים רבים על טיפולים מוצלחים במכורים המתמודדים הן עם התמכרויות לחומרים פסיכואקטיביים והן עם דפוסים התמכרותיים התנהגותיים.
בעשורים הראשונים לקיומה של הפסיכואנליזה, התמכרות נתפסה כביטוי דחפי ומכורים נחשבו לבלתי מתאימים לאנליזה, או כמסוגלים להיעזר בה רק בסביבה בה הם מנועים משימוש בחומרים. לצד זאת, ב-35 השנים האחרונות חלו התקדמויות משמעותיות בתחום ההבנה האנליטית של התמכרויות, והבנה זו קירבה את ההתמכרויות לתחומים הרלוונטים לטיפול האנליטי. החל מסוף שנות ה-60 התמכרות נתפסה בעיקר כפונקציית אגו הקשורה באסטרטגיה של ריפוי עצמי, ואילו חומרים פסיכואקטיביים נתפסו כנבחרים על סמך יכולתם לשכך אפקט בלתי נסבל. פונקציות אגו נוספות שההתמכרות שויכה אליהן הן יצירת תחליף לאובייקט, יצירת סבל נשלט, עירור דימויי עצמי ואובייקט מיטיבים לחלוטין, תיקון העצמי הגרנדיוזי או האובייקט האידיאלי, הפגת האפקט בניסיון להימנע מהצפה, יצירת סוכן הרגעה חיצוני ומרידה בסופר אגו ארכאי רודפני.
Dodes עצמו, הציע תפיסה של ההתמכרות כניסיון להפוך על פיהם רגשות בלתי נסבלים של חוסר אונים באמצעות נקיטת פעולה (האקט ההתמכרותי), אשר יכולה לשנות את המצב הנפשי ולשקם את תחושת האומניפוטנטיות הפנימית. בהתאם, Dodes תיאר את הדחף שמאחורי ההתמכרות כזעם נרקיסיסטי המהווה תגובה נורמלית לחוסר אונים. כמו כן, הוא הציע כי כל אקט התמכרותי מהווה התקה מאחר והוא מהווה תחליף לנקיטת פעולה ישירה להתמודדות עם רגשות חוסר האונים והחולשה, פעולה הנאסרת על ידי הסופר אגו. משמעותה של תפיסה זו היא שהתמכרות היא פשרה פסיכולוגית, הרחוקה מאוד מהרעיון של מימוש משאלה או דחף. למעשה, היא מבטאת את ההיפך המוחלט מאחר וההתמכרות כרוכה בפעולות חלופיות לפעולה לה האדם מייחל, עקב חוסר יכולת לשנות חוסר אונים טראומטי. על בסיס תפיסה זו, Dodes הציע כי התמכרויות הינן בלתי מובחנות מבחינה פסיכולוגית מקומפולסיות, אשר נתפסו מאז ומתמיד כהתקות של דחפים אסורים. תפיסת ההתמכרויות כזהות לקומפולסיות מבחינה פסיכולוגית, משמעה שמכורים מתאימים לפסיכואנליזה באותה המידה כמו מטופלים אובססיביים-קומפלסיביים.
כאמור, התפיסה הקלאסית ראתה אנשים הסובלים מהתמכרויות כבלתי ניתנים לאנליזה. ההבנה העכשווית, לעומת זאת, מצביעה על כך כי לקיומה של התמכרות יש קשר קלוש ביותר למידת ההתאמה לאנליזה. טווח הבעיות הנפשיות מהן סובלים מכורים הוא רחב ונע מהפרעות נפשיות משמעותיות למצבים פסיכולוגיים חמורים הרבה פחות. בהתאם, ההתאמה לאנליזה של אדם המתמודד עם התמכרות תלויה במכלול תפקודו הפסיכולוגי בדומה לכל אדם אחר, וההתנהגות ההתמכרותית או חומרתה אינן מצביעות על מידת התאמתו לתהליך. יתרה מזאת, חומרת הסימפטומים ההתמכרותיים לא נמצאה במחקר כקשורה במידת ההתאמה לאנליזה, ומחקרים מצביעים על כך שיעילות הטיפול הפסיכולוגי למכורים תלויה במשתנים הנוגעים לבריאות הנפשית של המטופל מעבר להתמכרות וחומרתה.
ο טיפול בהתמכרות לקנאביס בראי הפסיכודינמיקה המעגלית
ο אובייקטים פנימיים והרס עצמי בהתמכרויות: סקירת מאמרו של סוויט
ο חמלה והחלמה מהתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים
Dodes יוצא נגד התפיסה המדגישה את היבט התלות הפיסית של ההתמכרות. הוא מצביע על העובדה שגמילה פיסית כמעט אף פעם אינה מביאה לגמילה של ממש מההתמכרות לחומר, ועל כך שפעמים רבות התמכרויות לחומרים מוחלפות בהתמכרויות לחומרים אחרים או בהתמכרויות שאינן כוללות שימוש בחומרים (הימורים, למשל). הוכחה נוספת לטענתו מגיעה דווקא ממודל הפוך, המצביע על כך שללא דחף התמכרותי פסיכולוגי, ההתמכרות הפיסית אינה עומדת בפני עצמה. כך, למשל, נמצא במחקר מפורסם ש-90% מהחיילים שהתמכרו להרואין בעת שהותם בווייטנאם לא חזרו לשימוש בו לאחר הגמילה, בניגוד למכורים אמריקאים שנטו לחזור לשימוש בסם לאחר גמילה. המסקנה היתה שאמריקאים שהתמכרו להרואין היו מכורים פסיכולוגית בעוד שהתמכרותם של מרבית החיילים היוותה תגובה לנסיבות לחץ חריגות. בנוסף לממצאים אלו, Dodes מדגיש כי דפוסים התמכרותיים רבים בכלל אינם כוללים שימוש בחומרים "ממכרים" (למשל, התמכרות להימורים, מין, קניות).
בהיבט הגנטי, Dodes מתאר כי סקירות ספרות עכשוויות מצביעות על היעדר של גן ספציפי הקשור להתמכרות לאלכוהול. כמו כן, נמצא במחקרי תאומים כי כאשר אחד התאומים סובל מאלכוהוליזם, רב הסיכויים שהתאום השני לא יהיה אלכוהוליסט. תפקידם של הגורמים הגנטיים תואר כ"מינימלי עד בלתי קיים" במספר מחקרי אלכוהוליזם, ומחקרים אלו גם אינם מציעים כל מודל המקשר ומסביר את הקשר האפשרי בין גנטיקה להתנהגות התמכרותית. Dodes מתאר כי גם מחקרים ביו-כימיים ונוירו-פסיכולוגיים על המכניזם המוחי של התמכרות לסמים מתמקדים בפעולתם של הסמים אך אינם תורמים להבנת ההתמכרות כתופעה רחבה יותר.
בתרבות העכשווית ישנה נטייה כללית לקבלת המיתוס לפיו אלכוהוליסטים אנונימיים ותכניות 12 צעדים נוספות הן ההתערבויות היעילות והמתאימות ביותר לטיפול בהתמכרויות. עם זאת, מחקרים שבחנו את יעילותן של תכניות אלו לאורך זמן מצאו, למשל, כי 18 חודשים לאחר תחילת התכנית לכל היותר 25% מהמשתתפים עדיין הגיעו למפגשים, וכי בקרב המשתתפים באלכוהוליסטים אנונימיים רק 22% היו פיכחים באופן קבוע. כמו כן, Dodes טוען כי תכניות 12 הצעדים מבוססות לא פעם על העברת מסרים מוסרניים ופשטניים שאינם מלווים תהליך נפשי מעמיק. טענה נוספת שלו נגד תכניות אלו היא כי הן מתייחסות למעידות באופן חמור ש"מאפס את הספירה" של ימי הפיכחות, במקום לאמץ גישה ריאליסטית יותר של תהליך הגמילה כמורכב ותנודתי. לטענתו של Dodes, הפסיכולוגיה של ההתמכרויות מציעה כי הצלחתן של תכניות 'אלכוהוליסטים אנונימיים' ודומותיה מבוססת על היקשרות לתכנית או לקבוצה כאובייקט אידיאלי או אובייקט מעבר אידיאלי, באופן שבו הכוח המועבר לאובייקט האידיאלי מהווה תחליף לכוח שנוצר על ידי ההתנהגות ההתמכרותית. על אף שהדבר עוזר חלק מן המכורים, אנשים רבים אינם מסוגלים להשתמש בבניית אובייקט אידיאלי באופן זה, ולכן הפנייה אל תכניות 12 צעדים פשוט אינה מתאימה להן. Dodes אף מדגיש כי קיימת תפיסה מיתית של תכניות אלו, ואנשים רבים כולל אנליטיקאים אינם מרגישים בנוח לאתגר ולערער על תפיסה זו.
Dodes מעלה שאלה לגבי קיומו של צורך בגישה דירקטיבית יותר בטיפול במכורים, ותוהה האם למרות יעילותם של טיפולים פסיכואנליטיים ולאור הסיכון בו הם מצויים אכן ישנו צורך בגישה שונה. Dodes טוען כי אפשרי, ואף הכרחי, לאפשר טיפול בזמן שהמטופל עדיין מעורב בהתנהגויות התמכרותיות, כל עוד ההתמכרות אינה יוצרת מצב חירום מיידי או פוגעת באפשרות לקיים את התהליך הטיפולי. בדיוק כפי שלא נפסיק את הטיפול באדם הקומפולסיבי כל עוד הוא ממשיך בקומפולסיות אשר הביאו לפנייתו לטיפול, כך אין טעם לעצור את הטיפול במכורים עד להפסקת ההתנהגויות ההתמכרותיות. במצבי משבר, כמו שתייה מתמשכת אשר מסכנת באופן מיידי את בריאות המטופל, יש לקטוע את הטיפול לטובת אשפוז קצר שיאפשר טיפול והפסקה של הרעלת אלכוהול.
במקרים מסוימים, המטופל המכור יתרם גם מהשתתפות בטיפול זוגי או קבוצת תמיכה במקביל לטיפול הפרטני. לצד זאת, Dodes מדגיש כי סביב הפניה להתערבויות נוספות יש לקחת בחשבון נושאים הקשורים בהעברה, כמו המשמעות עבור המטופל במקרים בהם המטפל אינו מתערב והמטופל חווה זאת כהתעלמות ממשבר או כישלון באפשרות לסייע לו. בכל מקרה, מצבים אלו אינם שונים במהותם מהטיפול במטופלים לא מכורים אשר נקלעים למשבר המצריך בשלבים מסוימים של הטיפול התערבויות נוספות.
מפרספקטיבה מנוגדת, Dodes מתאר כי טיפולים התנהגותיים "דירקטיביים" במכורים עשויים להיות בלתי יעילים. במטא אנליזה שפורסמה בשנת 2001 והתייחסה ל-34 מחקרים שפורסמו בשנות ה-90 ובחנו את יעילותם של מודלים קוגניטיביים התנהגותיים, נמצא כי הטיפולים הביאו לשיפור אשר נטה להיעלם תוך זמן קצר. במחקר שנערך ב-2001 נמצא כי שנה לאחר טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בהתמכרויות לחומרים, מרבית המטופלים לא השתפרו וחלקם אף היו במצב גרוע יותר. זאת, בהשוואה למטופלים אשר השתתפו בתכנית 12 הצעדים. בשתי הקבוצות, 70% מהמשתתפים המשיכו להשתמש בחומרים כשנה לאחר סיום הטיפול.
Addiction and Psychoanalysis. Dodes, Lance M. Canadian Journal of Psychoanalysis / Revue Canadienne de Psychanalyse, Vol 11(1), 2003, 123-134.
