צוות בטיפולנט
Müller מציע ארבעה סוגי העברה פסיכוטית, אשר כל אחת מהן מייצרת תגובות העברה נגדית ספיציפיות:
Müller מציע התבוננות בהעברה הפסיכוטית על פי תפיסת פסיכולוגיית האגו/יחסי האובייקט, אשר מתייחסת להפרעות פסיכוטיות כסכיזופרניה ולפרעות אפקטיביות, ומצביע על שלושה גורמים מרכזיים האחראיים להתפתחות מבנים פסיכוטיים בראשית החיים: הפנמה והגנתיות מפני יחסי אובייקט ילדיים, מציאותיותם של אובייקטים ראשוניים ואירועים טראומטיים. מבנים פסיכוטיים משפיעים על חווית היחסים של האדם לאורך כל החיים ולכן באים לידי ביטוי באופן בולט בסיטואציה הטיפולית.
ניתן לראות העברה כמבנים מודעים ובלתי מודעים של יחסי אובייקט ב'כאן ועכשיו' של הטיפול, ומתוך התבוננות בהעברה של המטופל- ללמוד על העצמי וייצוגי האובייקט הלא מודעים המבנים את עולמו הפנימי. חוויות המטופל, האפקט, הפנטזיות והמחשבות הנובעים ממבנים אלו מתעוררים בסיטואציה הטיפולית והמטופל מקשר אותם למטפל ולטיפול, כאשר בדרך כלל הוא מודע לפחות ברמה מסוימת למימד ה'כאילו' של ייחוסים וקישורים אלו.
בהפרעות פסיכוטיות, אשר מושפעות מגורמים גנטיים-נוירולוגיים לצד גורמים פסיכולוגיים, העצמי אינו מורכב ממבנים הומוגניים ואחידים אלא מחלקי אישיות המאורגנים ברמות ארגון שונות. חלקי האישיות הפסיכוטיים יכולים להשתנות במבנים והדינמיקות שלהם והם הופכים לבסיס לארגון אישיות פסיכוטי יציב ומתמשך. על פי קרנברג, איזורים לא פסיכוטיים של האישיות נבנים על ידי יחסי אובייקט פנימיים בהם מופנם ייצוג עצמי אליו נלווה ייצוג עצמי ואפקט. חלקי אישיות פסיכוטיים, בדומה, אינם מעוצבים על ידי דחפים, הגנות או קונפליקטים בין רשויות נפשיות שונות (אגו, איד, סופר אגו) אלא בתהליך הבא: עקב גורמים רבים, ביולוגיים ופסיכולוגיים, האישיות מתקשה לשאת תסכול וקונפליקטים בעולם הפנימי או החיצוני. האישיות אינה מגיבה אליהם בחשיבה אלא בחוויה של "פאניקה אורגניזמית" (פאו, 1979) או אימה ללא שם (ביון, 1962). במטרה להגן על האישיות מהאימה הבסיסית, העצמי מגן על עצמו באמצעות פיצול פתולוגי שיכול להוביל לפרגמנטציה של חלקים מהאישיות. כתוצאה מכך, מתרחשת פרגמנטציה של העצמי, האובייקטים והאפקטים.
בעוד שחלק מהמטופלים הפסיכוטיים נותרים במצב של פרגמנטציה ופיצול פתולוגי, אחרים מצליחים להחיות הגנות פסיכוטיות מסתגלות יותר, כהזדהות השלכתית והפנמתית. הגנות קונקרטיות ואומניפוטנטיות אלו מופעלות על ידי הצורך של העצמי לשרוד קטסטרופה מנטלית, תוך מיזוג הדימויים הפרגמנטריים ליחידות של זולתעצמי רע לגמרי או טוב לגמרי. יחידות ממוזגות אלו מצויות בקונפליקט זו עם זו, עם החלקים הלא פסיכוטיים של האישיות ועם המציאות החיצונית. עם זאת, הן מציעות תחושה מסוימת של יציבות ופסאודו קוהרנטיות ומונעות נפרדות בין העצמי לאובייקט. בכך הן מייצגות היעדר נפרדות והבדל בין ייצוגי העצמי, ייצוגי האובייקט והאפקט ופוגעות בבוחן המציאות ובתפקודי אגו בסיסיים. יתר על כן, יחידות זולתעצמי ממוזגות ומפוצלות אלו מייצגות את אובדן הפונקציה הסימבולית וההעברה מאבדת את הרכיב המטאפורי, רכיב ה'כאילו', והייחוסים וההשלכות כלפי המטפל נחווים כאמיתיים.
ההבדל המהותי בין ההעברה הפסיכוטית לבין תגובה פסיכוטית של מטופל בארגון גבולי נמוך הוא שבארגון הנמוך התגובות הפסיכוטיות מתרחשות רק במסגרת הטיפולית והן ניתנות לשינוי באמצעות עבודה פרשנית הנוגעת באופיה ההגנתי של התגובה. לעומת זאת, פרשנות בארגון הפסיכוטי יכולה אפילו להעצים את התגובה הפסיכוטית מאחר ופרשנות היא סימבולית ומטאפורית במהותה, והארגון הפסיכוטי הוא במהותו ארגון המאופיין בהגנתיות מפני ההכרה בנפרדות בין העצמי לאובייקט (כולל העמדה הדפרסיבית והשלישיה האדיפלית).
לאור מאפיינים אלו מתעצבת גם תגובת ההעברה הנגדית הרגשית של המטפל/ת. יש להבחין בין העברה נגדית סובייקטיבית המושפעת ממאפייני המטפל ואינה קשורה במטופל, לבין העברה נגדית אובייקטיבית הנובעת מתגובתיות למטופל או התהליך הספיציפיים. עבודה עם ההעברה הנגדית משמעה לנסות ולהבחין בין שני רכיבים אלו במטרה להשיג אינפורמציה חשובה על המטופל. בהעברה פסיכוטית ייצוגי העצמי והאובייקט אינם מופרדים אלא מעורבבים וממוזגים ולכן עבודת ההפרדה קשה ומשמעותית אף יותר.
לייחודיות ההעברה בארגון הפסיכוטי יש השלכות הרלוונטיות לטכניקה הקלינית, ושאלות לגבי יעילות העבודה הדינמית עם מטופלים בעלי ארגון אישיות פסיכוטי העסיקה מטפלים רבים, כולל פרויד עצמו. לטענתו של Müller, השאלה היא האם נראה כי בשלב מסוים המטופל יתרם יותר מעבודה תמיכתית או מאינטגרציה של חלקי האישיות הפסיכוטיים. במקרה שיש צורך באינטגרציה, ישנם מספר דגשים הרלוונטים לעבודה עם מטופלים בעלי העברה פסיכוטית. ראשית, חשוב לקחת בחשבון שפירוש הניתן על ידי המטפל משמעו הכרה בנפרדות שלו מהמטופל ולכן הוא עלול להיות מאיים יתר על המידה. לכן, מיקוד בבוחן המציאות, שיום רגשות ב'כאן ועכשיו' הטיפולי וזיהוי רגשות הנוגעים ליחסי האובייקט- עשויים להיות יעילים למטופל הרבה יותר. בנוסף, המטפל צריך לקחת בחשבון את הצורך של המטופל הפסיכוטי להזדהות עמו ועם הפעולה הטיפולית, ולכן לאפשר העברה אידיאלית, לעיתים לתקופות ממושכות. אלמנטים טיפוליים לא פרשניים, כטון הקול, עיתוי הפרשנויות וכן האלה הם בעלי משמעות ייחודית גם כן. כמו כן, לאורך תקופות ממושכות על המטפל להכיל השלכות פסיכוטיות ו"לחשוב תחת אש" (ביון).
On Psychotic Transference and Countertransference. Müller, Thomas. The Psychoanalytic Quarterly, Vol 73(2), Apr 2004, 452.
