מוטי עמירם ואסף גיטלר
כולנו היינו רוצים להצליח לפענח את נימי נפשם של מטופלינו ואת שפתם הפנימית ביותר. עם זאת, שפה זו סמויה לעיתים מן העין. מאמר זה מציע כלי טכנולוגי אשר עשוי לסייע למטפלים בפענוח שינויים רגשיים, קוגניטיביים וגופניים עדינים מאוד אצל המטופל באמצעות מדידת המוליכות החשמלית בכפות הידיים במהלך פסיכותרפיה.
מוליכות חשמלית של העור (Skin Resistance\Conductance), משתנה כתוצאה מלחות הנוצרת מהזעה, המווסתת על ידי הענף הסימפתטי של מערכת העצבים האוטונומית. המוליכות החשמלית של העור נמצאה כמשקפת חוויות של קשב, התגוננות, ואף תהליכי פתרון בעיות, זאת באמצעות תפקודן של בלוטות הזיעה. בלוטות הזיעה בכפות הידיים מגיבות לגירויים רגשיים באופן בולט במיוחד, בשל הצפיפות הגבוהה של הנקבוביות באיברים אלו (Hugdahl, 1995).
בסקירה זו, נציג לקוראים את תהליכי המשוב של המוליכות החשמלית של העור, ונבקש להציע כי ניתן להבין ולהשתמש בהם בתהליכי פסיכותרפיה כחלק מפענוח "שפת הגוף הפנימית" של המטופל - אותה שפה סמויה ומיידית, שקשה מאוד להבחין בה במבט חיצוני בלבד. בשל הקשר ההדוק בין הגוף לנפש, מובנת חשיבותה של ההתייחסות לשפת הגוף של המטופל, בתהליכי פסיכותרפיה
מרגע שהאדם החל לחוות את קיומו כאובייקט מודע, הוא רכש מושג אינטואיטיבי לגבי העובדה ששינויים בגופו קשורים באופן כלשהו למצב רוחו ולרגשותיו. מקור המילה רגש (Emotion) הוא בפועל הלטיני Motere שמשמעותו – לנוע. במובן זה, רגשות הם למעשה אנרגיה, או תנועה.
מערכת העצבים האוטונומית מורכבת משני ענפים: הענף הסימפתטי והענף הפארא-סימפתטי. הענף הסימפתטי פעיל בעיקר בעיתות של לחץ או איום פתאומי. הוא אחראי להפעלת תגובת "הילחם או ברח", שמטרתה התמודדות עם מצב החירום. במצב כזה, מתבצע ניתוב של אנרגיה לשרירי השלד, בכדי לספק להם כוח להגיב בצורה פתאומית ומהירה, וכן הפסקת רוב פעולות העיכול. בין השאר, מתקיימים גם שינויים בזרימת הדם, כיווץ של כלי דם בעור, עליית המתח בשרירים ושינוי בפעילות הלב והמוח. הענף הפארא-סימפתטי פעיל בעיקר במצב של מנוחה. הוא מווסת את הפעילויות הפיזיולוגיות הרצופות, כגון נשימה ופעילות הלב. הוא אחראי, בין השאר, על פעולות העיכול, ההפרשה, הגדלת מאגרי האנרגיה, התחדשות של תאים, הפרשת הורמוני גדילה ועוד.
כאשר אנו כועסים, נכנס לפעולה הענף הסימפתטי, שגורם לקצב פעימות הלב להתגבר ולדם רב לזרום אל הראש והפנים. במקביל, זורם דם גם אל הידיים ומכשיר אותן לתגובה. בדומה, כאשר אנו מפחדים, קצב הלב מוגבר, הידיים מזיעות, השרירים נמתחים, אדרנלין משתחרר ודם רב זורם אל שרירי הרגליים ומכין אותנו להימלטות מהירה מהמקום. עם זאת, ישנן תגובות רגשיות הבאות לידי ביטוי באופן סמוי הרבה יותר, במיוחד במצבים בהם מטופלים "למדו" במשך השנים כיצד להסתירן היטב, עד כי קשה מאוד להבחין בהן בתוך חדר הטיפולים.
ב-1780 המלומד האיטלקי לואיג'י גלווני (Luigi Galvani), גילה ששרירים ועצבים המחוברים אליהם פועלים באמצעות זרם חשמלי ואף מייצרים זרם כזה. גילוי זה יצר תחום מחקר רפואי שנקרא Bioelectricity, העוסק בחקר התבניות החשמליות הנוצרות ממערכת העצבים. עם תחילת המאה ה-20, הפסיכולוג הנודע קארל יונג (1906) היה אחד הראשונים להתייחס להיבטים פסיכו-פיזיולוגים של הזעה בידיים באמצעות מדידת המוליכות החשמלית של העור. יונג בחן את השינויים בתגובותיהם הרגשיות והפיזיולוגיות של מטופליו בתרגילי אסוציאציה חופשית לנוכח רשימות מילים שונות. התרשמותו מכלי מדידה זה הייתה עצומה, והוא אף כינה אותו: "משקפת אל תוך הלא-מודע".
בחשיבה אבולוציונית, הגברת לחות העור האופיינית למצבי לחץ, עשויה הייתה לאפשר לאבותינו הקדמונים אחיזה יציבה בעצים, סלעים או חפצים בעת שהיו במנוסה או מרדף. בסביבת החיים המודרנית, מצבי איום עשויים להיות הגשת מצגת חשובה בעבודה, בחינות בתקופות לימודים, שמיעת קול חזק או מפתיע או אפילו דימוי פנימי או זיכרון, המפעיל את אותו הרפלקס של הגברת הלחות בכפות הידיים, שריד מאבותינו הקדמונים.
מחקרים מצאו כי גם רמת המוליכות החשמלית של העור משקפת תהליכי תת-מודע המכינים את הגוף למצבים רגשיים, התנהגותיים ואף קוגניטיביים צפויים (Adreassi 1989, Bouscein 1992). בנוסף, ישנם ממצאים המעידים על כך שמוליכותו החשמלית של העור היא משתנה אישיותי של ממש, המשקף הקצאת משאבים עצביים בתהליכי עיבוד מידע (Katkin 1975). חוקרים הצליחו לסווג את המוליכות החשמלית הנמדדת והקשרה למדדים אישיותיים בשתי קטגוריות בולטות: בעלי דפוס תנודתי או פתוח לשינוי (labiles) ובעלי דפוס יציב או נוקשה (stabiles).
התנודתיים מפגינים השתנות גבוהה יותר במדידות רמות הבסיס שלהם, בהשוואה לבעלי הדפוס היציב יותר. כמו כן, נמצא כי בעלי תנודתיות או פתיחות לשינוי מגיבים לגירויים סביבתיים בצורה יעילה יותר, ואף מנהלים את הקצאת משאבי הקשב באופן המאפשר להם לחזור מהר יותר ממצב של גיוס משאבים מיידי לפעילות רגילה, זאת לעומת בעלי הדפוס היציב או נוקשה (Dawson, Schell & Filion, 1988).
"החוויה היא עבורי הסמכות העליונה [...] כאשר פעילות מסוימת נראית לי כדאית, היא אכן כזו [...] אני סומך על הכוללנות של החוויה שלי, שלמדתי לחשוד שהיא חכמה יותר מהאינטלקט שלי" (Rogers, 1961).
על פי קארל רוג'רס, אחת התכונות המרכזיות של "האדם המתפקד במלואו" היא הפתיחות לחוויה (openness to experience). הווה אומר, אדם הקשוב באופן פתוח לחוויה האורגניזמית של עצמו, מודע לרגשותיו ומכיר בהם, וכן אינו מנסה לעוותם או להכחישם, מכיוון שאינו מאוים על ידם. הפתיחות לחוויה מאפשרת את קיומה של תכונה נוספת והיא האמון האורגניזמי (organismic trusting) – אדם הנותן אמון במידע שמספקות תחושותיו הפנימיות בהווה כמדד לקבלת החלטות לגבי כיווני פעולותיו. כפועל יוצא מכך, אחד מתפקידיו המרכזיים של המטפל הוא לשמור על הפתיחות לחוויה ולהיות קשוב לכל המסרים שהמטופל מעביר, גם אם באופן לא מילולי (למשל, בתנועות, בטונוס השרירים, בהבעות הפנים, בקצב ובטון הדיבור), ולשקף לו את החוויה שלו. שיקוף זה מעניק למטופל את ההרגשה שהמטפל מבין ומקבל אותו, וכי הוא יכול לסמוך עליו. במקביל, המטפל מתייחס לכל שינוי בחוויית המטופל כאינדיקציה לשינוי ותנועה במהלך המפגש הטיפולי.
מרג'ורי תומים (Toomim, 1975), מחלוצות השימוש במדידה פסיכו-פיזיולוגית בתהליכי פסיכותרפיה ובטיפול בכאב, התייחסה אל מדידת המוליכות החשמלית של העור כגורם שלישי במערכת היחסים מטפל-מטופל וכאינדיקציה לחוויית המטופל. דפוס פיזיולוגי שחוזר על עצמו בכל פעם שעולה תוכן מסוים יכול לשמש כשער אל עולמו הרגשי של המטופל. ללא המדידה, אותה "תנועת גוף" הייתה עשויה להתפספס.
תומים זיהתה שלושה טיפוסים של אנשים על פי אופן המוליכות החשמלית של עור הידיים:
מעבר לסיווג על פי טיפוסים, תומים התייחסה גם לשני דפוסים עיקריים של מוליכות חשמלית, המצביעים על כך שהתוכן הנידון באותו הרגע הינו חשוב:
מדד ההולכה החשמלית של העור, בעיקר בשל מהירות תגובתו, מתגלה ככלי רב עוצמה המשקף למטופל את הקשר בין מחשבות, רגשות ותהליכים פיסיולוגיים. כך, ניתן ללמוד על עוצמת חרדת הציפייה של המטופל, הצורך בשליטה, או חרדת ביצוע, וזאת באמצעות התבוננות הדדית בגרף או האזנה לצלילים, שיקוף ההתרחשויות ואף תרגול חשיפה בדמיון או במציאות ובליווי מדידה.
ניתן לעבוד עם המטופל על סוגיית וויתור על השיפוטיות העצמית, קבלה של מחשבות, רגשות ותחושות, וזאת באמצעות תרגול ופיתוח מיומנויות קשיבות (מיינדפולנס), תוך כדי חיבור למדידה ומשוב. המודעות לתגובות הפיסיולוגיות בכל רגע ורגע מאפשרת תהליך של הגברת תחושת הגוף והנוכחות בזמן הווה, רעיון משותף לטיפול הפסיכולוגי וכן לתפיסות מהמזרח הרחוק (Khazan 2013).
במהלך העשורים האחרונים, מחקרים שונים ניסו לבחון את הקשר בין השתנות המוליכות החשמלית של העור (SC - Skin Conductance) לבין האינטראקציה בין המטפל למטופל במהלך טיפול פסיכודינמי. ברוב המחקרים שעסקו במדידה של הרפלקס הפסיכו-גלווני, נמדד מדד המוליכות החשמלית של העור, הן של המטפל והן של המטופל לאורך המפגש. במחקר הראשון שנעשה בתחום (McCarron, & Appel, 1971) נמצא קשר בין סוג האינטראקציה המילולית שהמטפל נוקט במהלך הטיפול לבין מדד המוליכות החשמלית של העור. בפרט, רגעים בהם המטפל עימת את המטופל עם מידע שעולה במהלך הפגישה אופיינו בעלייה הדרגתית במוליכות החשמלית של העור של שניהם. רובינסון, הרמן וקפלן (Robinson, Herman & Kaplan, 1982) מצאו שכאשר המטופל חש אמפתיה מצד המטפל, שוררת התאמה פסיכו-פיזיולוגית (concordance) במוליכות החשמלית של העור של שניהם, המאופיינת בתגובות מהירות בעלות אמפליטודת גבוהות.
חולשתם של מחקרים מוקדמים אלה נעוצה במהימנות ובתוקף נמוכים יחסית של הניתוח הסטטיסטי ומדידת המוליכות עצמה, זאת בשל שימוש בטכנולוגיות ישנות. מחקרים שעשו שימוש בכלים מתקדמים יותר התמקדו, למשל, בתפקידו של הצחוק במהלך הפגישה הטיפולית. מרסי, מורן ואור (Marci, Moran & Orr, 2004) מצאו עלייה משמעותית במוליכות החשמלית של העור של המטפל והמטופל ברגעי הצחוק בטיפול. כמו כן, החוקרים דיווחו על עלייה במוליכות החשמלית של עור המטפל גם כאשר רק המטופל צוחק, מה שיכול לשמש כעדות פיזיולוגית לתגובה אמפתית (מודעת ולא מודעת) של המטפל, או מעין 'הידבקות ברגש' של המטופל.
כיום נהוג לחבר חיישנים בעיקר לאצבע כף היד, אך לעיתים ניתן לבצע מדידה באיבר אחר, אשר קשור לתופעה בה מתמקדים בטיפול. כך למשל, במקרה של מחלת התנועה (Motion Sickness) שנמצאה קשורה לעצב המעצבב את אזור המצח (Trigeminal nerve), עדיף יהיה למדוד הזעה במצח ולא בכפות הידיים, בניסיון לעבוד על רגישות לתנועה התבטאת בבחילות.
שימוש במשוב המוליכות החשמלית של העור כמדד מיידי של יחסי גוף-נפש ודפוסי תגובה של מערכת העצבים מתגלה ככלי משמעותי ביותר בטיפול פסיכולוגי. הדבר עשוי להעניק למטפל ולמטופל ערך מוסף של התוכן העולה במפגש הטיפולי, להניע תהליכים משמעותיים בטיפול ובכך אף להגביר את יעילותו. השימוש מאפשר זיהוי של דפוסים הגנתיים או עלייה של חומר לא מודע בזמן אמת, ובכך משתכללת יכולתו של המטפל להתאים את התקדמות התהליך הטיפולי באופן המותאם למטופל. באופן זה, מוענקת למטופל מודעות מלאה יותר של עצמו ותחושה של נראות, אשר עשויות להביא להגדלת שיתוף הפעולה מצדו.
מוטי עמירם הוא מטפל ביופידבק מוסמך מטעם האיגוד הישראלי לפסיכופיזיולוגיה יישומית (אגודת א.י.ל.י.ם) ובוגר הכשרת האקומי לפסיכותרפיה גופנית מבוססת מינדפולנס.
אסף גיטלר הינו פסיכולוג, מתמחה בפסיכולוגיה רפואית. מטפל ומדריך במשוב ביולוגי ועצבי. מטפל וחבר מומחה באגודה הישראלית לטיפול קוגניטיבי התנהגותי.
Bouscein, W. (1992). Electrodermal Activity. New York: Plenum Press.
Dawson, M. E., Schell, A. M., & Filion, D. L. (2007). The electrodermal system. In J. T. Cacioppo, L. G. Tassinary, & G. G. Berntson (Eds.). Handbook of psychophysiology (3rd ed.). New York: Cambridge University Press.
Hugdahl, K. (1995). Psychophysiology: The mind-body perspective. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Jung, C. G. (1906) Studies in Word Association. London: Routledge & K. Paul. (contained in Experimental Researches, Collected Works Vol. 2)
Katkin, E.S. (1975). Electrodermal lability: A psychophysiological analysis of individual differences in response to stress. In I. G. Sarason & C. D. Spielberger, (Eds.), Stress and anxiety (pp. 141–176). Washington , DC : Hemisphere Publishing Co.
Khazan, Z., Inna, The Clininical Handbook of Biofeedback, A step by step guide for training & practice with Mindfulness. Wiley-Blackell, West Sussex U.K. 2013.
Marci, C. D.,Moran, E. K., & Orr, S. P. (2004). Physiologic evidence for the interpersonal role of laughter during psychotherapy. Journal ofNervous andMentalDisease, 192, 689–695.
McCarron, L. T., & Appel, V. H. (1971). Categories of therapist verbalizations and patient-therapist autonomic response. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 37(1), 123–134
Robinson, J. W., Herman, A., & Kaplan, B. J. (1982). Autonomic responses correlate with counselor-client empathy. Journal of Counseling Psychology, 29(2), 195–198.
Toomim, M., & Toomim, H. (1975, Spring). GSR biofeedback in psychotherapy: Some clinical observations. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 12(1), 33–38.
