הגנת הברית הטיפולית בטיפול במטופלים גבוליים: מאמרה של גולדברג

צוות בטיפולנט

כל מטופל אשר מגיע אלינו לפגישה ראשונה מציב בפנינו אתגר: למה המטופל זקוק מאתנו, והאם אנו מסוגלים לספק לו דבר זה? האינטראקציה בין התיאוריות שלנו, אישיותנו ומיומנויותינו המקצועיות קובעת את ההתאמה (או אי ההתאמה) שלנו למטופל מסוים. במקרים רבים אנו יוצאים מהנחה כי עיבוד חווית ה"כאן ועכשיו" של המטופל מסייעת לתהליך הטיפולי ומניעה את היווצרותו של שינוי נפשי: המטופל חווה מחדש את החוויה הטראומטית אך הפעם בסביבה שמאפשרת עיבוד והתפתחות. במאמר זה מוצגת תפיסה לפיה במקרים מסוימים אנו חייבים להתאים את עצמנו לצרכים אחרים של המטופל. Goldberg מתייחסת למצבים בהם הגדילה בפסיכותרפיה מתאפשרת דווקא סביב הנכונות המטפלת שלא לפרש את ההעברה השלילית ולא "לעבוד איתה" (going to the trough).

Goldberg מציגה במאמר משנת 1994 - הזעם הבלתי מפורש: הגנה על הברית הטיפולית בטיפול במטופלים גבוליים (The uninterpreted rage: Protecting the therapeutic alliance in the treatment of borderline patients) תפיסה טיפולית לפיה לא תמיד נפשו של המטופל מסוגלת להתמודד עם עוצמות הכעס וההעברה השלילית, כך שלעיתים התהליך הטיפולי נתרם הרבה יותר כאשר המטפל מגן על הטבע חיובי של היחסים הטיפוליים- גם אם במחיר עומקו של העיבוד הרגשי.

בספרות הקלינית מוצגים נושאים רבים ההופכים נושא זה למורכב: האם דיאגנוזות שונות מהוות אינדיקציה לבחירות טיפוליות שונות בהקשר זה? כיצד המטפל תופס את הגורמים המרפאים בטיפול? כיצד המטפל תופס בריאות נפשית? האם התעלמות מאזורים של חולי וזעם פוגעת בתהליך הטיפולי או מקדמת אותו?

Goldberg טוענת כי עם מטופלים עם עצמי חזק ויציב יחסית, יש סיבה טובה להניח כי כניסה לעומק וחוויה מחודשת של "הדבר ממנו מפחדים" (ויניקוט) יכולה לתרום למטופל גם אם הכניסה לרבדים אלו תהיה מלווה בתחושה מסוימת של סכנה. בהתאם, עיבוד מעמיק של רבדים מורכבים וקשים בהעברה יכולה להיות מקדמת ויעילה להרחבת הבנתם הצמית של מטופלים אלו. עם זאת, קוהוט הציע הסתייגות בהקשר זה וטען כי לעיתים התרחקות מתסכול חסר תקווה ומציאת דרכים חלופיות אינה סימן לפתולוגיה אלא סימן דווקא לבריאות נפשית. בהתאם, לעיתים דחיקה של המטופל לעבר חוויה של אזורי תסכול וזעם מחמיצים את צרכיו הטיפוליים החשובים ביותר של המטופל.

כלומר, Goldberg מציעה כי לא פעם אנו ניצבים בפני הדילמה האם לפרש את ההעברה וכך לאפשר למטופל לחוות ולעבד אותה, במחיר של סיכון וערעור של הקשר הטיפולי.

Basch התייחס להתנהגויות וצרכים של מטופלים גבוליים ותיאר כי למטופל החסר אמצעים לוויסות והרגעה עצמיים באמצעות הפנטזיה, אין למעשה חוצץ בין עצמו לבין מה שהוא תופס כעולם עוין. מטופלים אלו מעוררים רגשית בקלות או לחלופין- נמצאים במצב של תת-גרייה ולאחר שחוו טראומה- מתקשים מאוד להתאושש מהפגיעה. הם מתקשים מאוד להתמודד עם תסכול, מתח, אכזבה וכאב נפשי. כאשר אנו חושבים במונחים אלו על מטופלים גבוליים, עלינו לשקול מה היא העמדה הטיפולית האידיאלית עבורם. קוהוט הדגיש את חשיבות יצירתם של "יחסים ממשיים חיוביים". הוא טען כי חלק משמעותי מצרכיו ההתפתחותיים של המטופל אינו ניתן לחשיפה דרך ההעברה, ובמובן זה פירוש ההיבטים השליליים של ההעברה אינו מקדם את המטופל באופן עמוק. קוהוט טען כי העצמי אשר לא זכה לקשר מיטיב עם זולתעצמי בילדות, יכול להיבנות בבגרות ולהמשיך להתפתח בבגרות דרך קשר חיובי עם המטפל.

חלק מהותי בטיפול במטופלים עם מבנה אישיות גבולי הוא הזעם וביטוייו, ועל כן מטופלים אלו מעוררים ביתר שאת את הדילמה בין הגנה על קשר חיובי לבין פירוש ועיבוד מעמיק של ההעברה.
Goldberg מתארת במאמרה טיפול במטופלת בשנות ה-20 לחייה, בעלת מבנה אישיות גבולי, אשר תיארה עוצמות זעם עצומות כלפי אנשים שונים בחייה. כאשר המטפלת חשה שחלק מהזעם קשור גם בה והציעה זאת, המטופלת הגיבה בדחיית הפירוש. דפוס נוסף שהתבסס בטיפול היה נטייתה של המטופלת לפתוח כל פגישה בדילמה אותה ציפתה מהמטפלת לפתור, על אף שהדילמות שהביאה היו מורכבות ולא ניתנות לפתרון חד משמעי. אלא שכל ניסיון לשקף או לפרש לה דפוס זה נתקל בחוסר הבנה בולט של המטופלת. למעשה, הדבר היחיד שאפשר חזרה לתקשורת במקומות אלו היה כאשר המטפלת שיקפה באופן אמפתי את המצב הפנימי אשר עמד מאחורי הדילמה של המטופלת. הכמעט כל מפגש עם מטופלת זו כלל חשיפה של "עיוותי העברה" אותם ניתן היה לפרש, ותיאורים של סיטואציות בחייה אשר קל היה לזהות כי הם משקפים גם את חוויתה מול המטפלת. עם זאת, כל ניסיון לפרש ואפילו לתאר את חווית ההעברה נתקל בחוסר הבנה או גרוע מכך- עורר במטופלת תחושה קשה של האשמה או הביאו אותה להאשים את המטפלת בחוסר הקשבה וחוסר הבנה. כמובן, לא ניתן היה לפרש או לעבד יחד רגשות אלו, מאחר וכיוון זה היה מעורר בדרך כלל זעם ותסכול נוספים.
בשלב מסוים של הטיפול Goldberg חשה כי הצורך להתבונן ולעבד את הכעס ואת ההעברה נבעו בעיקר מצורך שלה, ולא מצורך של המטופלת. בהתאם, התייחסויות של המטפלת לנושא הכעס או לחווית ההעברה עיכבו את התהליך הטיפולי, מאחר והמטופלת חשה כי היא אינה מובנת וכי המטפלת אינה מותאמת אליה.

על אף שסגנון טיפולי זה לא אפשר פירוש ועיבוד של רבות מהחוויות הרגשיות של ג'ולי, ניכר היה כי יכולתה להיות בקשר עם עולמה הפנימי הולכת וגדלה. Goldberg דבקה בגישה של תיאור עולמה וחוויתה הפנימית של המטופלת במנותק מפירוש יחסי ההעברה, ונראה כי הכרות זו של המטופלת עם חוויתה הפנימית סייעה לה להכיר את עולמה הפנימי ולחוות אותו כמשפיע על תפיסותיה ועל התנהגותה. כך, למשל, היא החלה לחוות את עצמה כסובייקט מפרש והביעה הבנה לכך שהקולגות שלה, אותם נטתה לתפוס באופן פרנואידי למדי כזוממים נגדה, "לא עושים שום דבר מיוחד, כנראה כל מני דברים שקרו לי פשוט גורמים לי להרגיש שכן".

 ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏

ביבליוגרפיה