רן אלמוג
בפתיחת מאמרם מתייחסים הרברט ופורמן לשאלת הגדרת ה-CBT. לטענתם ניתן לראות ב-CBT כיום משפחה מגוונת של התערבויות וגישות טיפוליות בעלות מספר מאפיינים דומים: גישות אלו נוטות להיות מבוססות אמפירית, לשים דגש בעיקר על ההווה ופחות על העבר, לעשות שימוש בעקרונות של תיאוריות למידה ולהדגיש אמפיריציזם.
יתכן ומידה מסוימת של עמימות בהגדרת ה-CBT מאפשרת פיתוחים תיאורטיים ויישומים חדשים, אשר נובעים בין השאר מהמצב הבלתי מספק של הגישות העכשוויות. אחד מפיתוחים אלה הוא העניין העכשווי בעולם ה-CBT בגישות המבוססות קבלה (acceptance) וקשיבות (mindfulness).
פיתוחם של רעיונות אלה העלה את השאלה האם ניתן לראותם כהמשך רציף של המודלים הקלאסיים של ה-CBT, או שיש לראותם כמציעים שינוי איכותי ורדיקאלי באבולוציה של ה-CBT.
אחד מהמשרטטים של האבולוציה של עולם ה-CBT הוא סטיבן הייז (Hayes) שמציע לראות את ההיסטוריה של ה-CBT כמתחלקת לשלושה גלים. הגל הראשון הוא הגל ההתנהגותי אשר משויך בעיקר לעבודם של וולפה (Wolpe) ושל סקינר (Skinner) בנושא עיצוב התנהגות (behavior modification) אשר נערכה בשנות החמישים. הגל השני, שהחל בשנות השישים, מתאפיין בהוספה של המודלים הקוגניטיביים ושילובים בעקרונות ההתנהגותיים, והדמויות הבולטות בו הן בק (Beck) ואליס (Ellis). הגל השלישי החל בשנות ה-90 ובו הופיעו מודלים טיפוליים ותיאוריות אשר מדגישים עקרונות של קבלה לא שיפוטית של מחשבות ושל קשיבות למכלול החוויה ללא הפעלה של ניסיונות התנגדות או שינוי ביחס אליה.
תיאור היסטורי זה מציג את המודלים מבוססי הקשיבות כשינוי רדיקאלי בהתפתחות ה-CBT ובעקבות כך זכה לביקורת מצד אלו אשר אינם רואים במושגי הקבלה והקשיבות פיתוחים חדשניים שמציעים גישה שונה משמעותית מהגישות הקלאסיות, אלא מעדיפים לראות בהם פשוט הדגשה ופיתוח של עקרונות קיימים.
רעיונות הקבלה והקשיבות הם בעלי שורשים מוקדמים במסורות הבודהיסטיות וההינדואיסטיות. אחד מהרעיונות המרכזיים של הבודהיזם היא שהסבל האנושי נגרם כתוצאה מהשאיפה האנושית להיצמד אל אובייקט חומרי או אל מצב מנטאלי כלשהו אשר מטבעם הם חולפים ולא קבועים. המדיטציה היא פרקטיקה להשגת הבנה שתאפשר השתחררות מסבל זה. רעיונות אלה ואחרים אשר מאפיינים את הבודהיזם נוטים להופיע בגישות ה-CBT אשר שמות דגש על קבלה וקשיבות.
הכותבים מציינים כי רעיונות אלה אינם ייחודים אך ורק לפילוסופיות המזרחיות ולמעשה גם פילוסופיות הלניות למיניהן, כגון הסטואה, החזיקו בהן. זאת ועוד, גם בעולם הפסיכולוגיה אין רעיונות אלה חדשים וניתן לראות אותם בצורות שונות לאורך הספרות הפסיכולוגית של המאה ה-20, הן במסגרת הפסיכואנליזה והן במסגרת התיאוריה ההומניסטית. עם זאת, בשנות התשעים של המאה הקודמת חלה עליה משמעותית במחקר שעוסק בנושא הקבלה וכמו כן החלו להתפתח, במסגרת ה-CBT, מודלים טיפולים שמדגישים קבלה וקשיבות.
מעבר למושגי הקבלה (acceptance) והקשיבות (mindfulness), קיימים בשדה הטיפולי מושגים קרובים נוספים כגון: מודעות מטא-קוגניטיבית, הרחקה, decentering ,de-fusion, מוכנות (willingness), אי-הצמדות (nonattachment), אי שיפוט, וסבילות לאי נחת (distress tolerance). חלק ממושגים אלה ספציפיים למודל מסוים וחלקם משותפים למספר מודלים. המחברים מציגים את העיקריים שבהם.
קשיבות
ההגדרה המקובלת לקשיבות נוסחה על ידי קבט-זין (Kabat-Zinn - "paying attention in a particular way: on purpose, in the present moment and nonjudgmentally"), הווה אומר, הפנייה של תשומת לב מכוונת, ברגע הנוכחי ובאופן לא שיפוטי. כך, קשיבות מכילה שני מאפיינים מרכזיים: א. מודעות מוגברת לחוויה הנוכחית. ב. עמדה לא שיפוטית כלפי חוויה זו. עם זאת, קיימות עדיין מחלקות מדעיות בנוגע להגדרת הקשיבות וביניהן הקשר בין מודעות (awareness) לקבלה (acceptance) וכן הקשר בין תשומת לב(attention) ובין מודעות (awareness).
Decentering and De-Fusion
מושג ה-decentering לקוח מגישת ה-MBCT - Mindfulness Based Cognitive Therapy ואילו מושג ה-De-Fusion שניתן לתרגמו כ"הפרדה" או "אי-מיזוג" לקוח מגישת ה-ACT (ראשי תיבות של:Acceptance and Commitment Therapy). מושגים אלה מבטאים רעיון שהיה כבר קיים במודל הטיפולי שפיתח בק (Beck), לפיו מידה מסוימת של מרחק מהקוגניציות חיונית על מנת לבצע הבניה קוגניטיבית מחודשת (cognitive restructuring). עם זאת,ACT ו-MBCT פיתחו והרחיבו רעיון זה, כך שבמסגרת מודלים טיפולים אלה מתקיים תהליך של התבוננות באירועים מנטאליים שונים (מחשבות, זיכרונות ורגשות) מתוך מרחק, ומבלי להתייחס אליהם כתיאורים עובדתיים של העולם או של העצמי (self). לדוגמה, המחשבה של האדם החרד - "אם אפתח בשיחה יצחקו עלי", תזכה במסגרת ה-ACT להתייחסות כאל רצף של מילים מבלי לעסוק באמיתות העובדתית שלה. הדבר יאפשר התבוננות סקרנית על פעילות המיינד והמחשבות אשר עולות ובסופו של דבר אף יאפשר מרחב גדול יותר לבחירת אופן הפעולה האפקטיבי בסיטואציה מעוררת החרדה, מבלי להיצמד ולהיכנע לדפוס פעולה ספציפי הנובע מהמחשבה. השוני המרכזי בין עמדה זו ובין העמדה של הגישה הקוגניטיבית הקלאסית לטיפול, הוא שבאחרונה ההתבוננות במחשבה היא תנאי לבחינתה הרציונאלית ו/או האמפירית ואילו בגישות ה-ACT וה-MBCT המטרה היא פיתוח היכולת לקבל את המחשבה ללא הצורך לשנותה וזאת תוך שמירה על חופש פעולה.
מטא-קוגניציה
ההגדרה הבסיסית של מטא-קוגניציה היא זו של פלייבל (Flavell), המתייחסת ל'ידע אודות התהליך הקוגניטיבי של האדם עצמו'. בעולם ה-CBT מושג זה מתייחס להתבוננות בקוגניציות כאירועים מנטאליים ולא כייצוגי מציאות ומהווה מושג מרכזי הן בגישת ה-MBCT שפותחה לטיפול בהישנות (relapse) של דיכאון והן בגישה שנקראת תרפיה מטא-קוגניטיבית (metacognitive therapy), שפותחה להתמודדות עם הנטייה לרומינציה (rumination) והמצוקה שנגרמת בעטיה.
לקבלה פסיכולוגית מספר הגדרות והמשותף להן הוא הדגש על נכונות לקבלת החוויה הפסיכולוגית באופן פתוח, לא שיפוטי ומלא. יש לציין כי במסגרת המודלים מבוססי הקבלה ב-CBT, קבלה נתפסת לרוב כאמצעי מסייע להשגת מטרה רחבה יותר אשר חשובה למטופל בחייו וזאת בשונה מהדרך בה היא נתפסת במסורות הפילוסופיות והדתיות שרואות בפיתוחה מטרה כשלעצמה.
התפיסה המקובלת בפסיכולוגיה העממית היא שמחשבות ואמונות מובילות באופן ישיר לרגשות ולהתנהגויות וכי על מנת לשנות התנהגות לא אדפטיבית ואת תחושת הרווחה הנפשית יש ראשית לשנות את הקוגניציה. רעיונות אלה מופיעים גם בגישה הקלאסית ל-CBT, אשר מכוונת לשינוי של קוגניציות בעייתיות ומניחה קשר סיבתי בין שינוי הקוגניציה לבין שינוי של רגש והתנהגות.
לעומת הגישה הקלאסית ל-CBT, מאפיין מרכזי של גישות ה-CBT מבוססות הקבלה הוא ההפרדה בין החוויה הסובייקטיבית ובין ההתנהגות, כך שקוגניציות ורגשות אינן נתפסות כקשורות סיבתית להתנהגות וכפועל יוצא מכך ניתן ללמוד לפעול באופן שונה מאופן הפעולה המצופה על פי ההרגשה או הקוגניציה. הדגש הוא לא על שינוי התוכן של הקוגניציה אלא על שינוי היחס אל הקוגניציה.
מאפיין נוסף של המודלים מבוססי הקבלה ב-CBT הוא הגישה המחקרית-אמפירית בדומה למודלים קלאסיים של CBT. כמו כן, משותף למודלים מבוססי הקבלה ולגישות קלאסיות יותר של CBT הוא המשקל מועט, אם בכלל, להסברים היסטוריים של הבעיה של המטופל. עמדה זו מבוססת על ההנחות כי הנרטיב ההיסטורי הוא הבניה אשר אינה בהכרח מבוססת עובדתית, שלעיסוק בו תרומה מינימאלית להישג הטיפולי וכן שהדגשה שלו יכולה להפוך אותו למרכיב משמעותי בזהות האישית וכך לפגוע במאמצי השינוי.
על אף הדמיון בדגש על קבלה ועל קשיבות, למודלים מבוססי הקבלה שורשים תיאורטיים שונים ומגוונים. מספר גישות שואבת את בסיסן התיאורטי מהזרמים הקלאסיים של ה-CBT עם דגש על האספקט הקוגניטיבי בגישה. גישות אלה לרוב משלבות אלמנטים המכוונים לשינוי קוגניציות לצד אלמנטים המכוונים לקבלה של קוגניציות. לעומתן, למספר גישות אחרות שורשים בגישות של ניתוח התנהגות (behavior analysis). גישות אלה לרוב אינן משתמשות בכלים לשינוי קוגניטיבי או רגשי ומדגישות בצורה רבה יותר את פיתוח היכולת לקבלה ול-de-fusion. המחלוקות בין שני זרמים אלה קשורות בשני נושאים מרכזים: הראשון עוסק בשאלה, האם המודלים מבוססי הקבלה הם המשך של המודלים הקלאסיים או שמא הם שינוי רדיקאלי במהלך התפתחות ה-CBT? השני עוסק במעמד של הקוגניציה כהסבר סיבתי להתנהגות, כאשר הגישות המבוססות על ניתוח ההתנהגות רואות במחשבה עוד סוג של התנהגות שאינו יכול להוות גורם סיבתי בפני עצמו. המחברים מציינים כי למעשה חלק מהמחלוקות בין זרמים אלה קשור בהנחות פילוסופיות שונות ולכן לא אינן ניתנות ליישוב באמצעות איסוף נתונים או מחקר אמפירי.
מספר שאלות עולות בייחס לאסטרטגיות המקובלות ב-CBT הקלאסי של אתגור קוגניטיבי (cognitive disputation) ושל הבניה קוגניטיבית מחודשת (cognitive restructuring). ראשית, ממצאי המחקר אינם תומכים בהנחה כי שינוי קוגניטיבי הוא תנאי להישגים טיפולים וכמו כן מעידים הממצאים כי שינויים קוגניטיביים מתרחשים הן במסגרת טיפול קוגניטיבי והן במסגרת טיפול תרופתי פסיכיאטרי. בנוסף לכך, מספר מחקרים מצאו כי הוספה של מרכיב של שינוי קוגניטיבי לטיפול התנהגותי אינה משפרת את ההישגים הטיפולים ולעיתים אף מפחיתה אותם.
מעבר לשאלות שמתעוררות על בסיס ממצאי המחקרים קיימות שאלות תיאורטיות שונות בנושא השינוי הקוגניטיבי. בבסיס גישת הטיפול הקוגניטיבי הקלאסית עומד השינוי הקוגניטיבי, אולם גישה זו גם מזהירה מפני הניסיון לשלוט בחשיבה או לעצור את החשיבה. כמו כן, מעבר לדגש על בחינה של נכונות המחשבה קיימת בגישה זו גם אסטרטגיה של בחינת השימושיות והיעילות (usefulness) של המחשבה. הגישות המטא-קוגניטיביות שמבוססות על הגישות הקוגניטיביות הקלאסיות מציגות התבוננות מפורטת יותר על הפעילות הקוגניטיבית ומבחינות בין מחשבות אוטומטיות לבין מחשבות אודות מחשבות (מטא-קוגניציה). הראשונות נתפסות כלא ניתנות לשינוי ואילו השניות נתפסות כניתנות להבניה קוגניטיבית מחודשת.
לעומת גישה זו גישת ה-ACT רואה בעצם הניסיון להבניה קוגניטיבית מחודשת רק הסתבכות נוספת ומיותרת במארג הקוגניטיבי הדיס-פונקציונאלי, שאינה מועילה ומקדמת ושנידונה, בסופו של דבר, לכישלון. עם זאת, הפרגמטיזם הבסיסי של ה-ACT מאפשר גם שימוש באסטרטגיות של שינוי קוגניטיבי כל עוד הן אפקטיביות ואינן באות במחיר גבוה ביחס לקידום מטרות החיים של המטופל.
מחלוקת זו מעלה את השאלה באילו מקרים ועם אילו מטופלים כדי לשים דגש על הבניה מחודשת של קוגניציות ובאילו מהם כדאי לשים דגש על קבלה.
העניין בנושאים של קבלה ושל קשיבות שינה באופן משמעותי את פני ה-CBT בעשורים האחרונים. על בסיס זה עומדים כעת בפתח מספר אתגרים. ראשית, מגוון המושגים מביא לבלבול עקב העושר והמונחים הרחבים מדי, ולכן יש לפעול למען גיבוש של מערך מושגי בהיר ומדויק. שנית, יש מקום להוספת פתרונות טיפוליים יצירתיים על מנת להטמיע את הרעיונות החשובים שמביאות עמן הגישות מבוססות הקבלה, מפני שרעיונות אלה לרוב מנוגדים לאינטואיציה המקובלת ואינם מתקבלים בקלות על ידי המטופלים. נושא נוסף הוא החשיבות של בניית בסיס תיאורטי מבוסס למודלים מבוססי הקבלה. אתגר רביעי הוא החשיבות שבמחקר נוסף לבחינתן של גישות אלה. בנוסף לכך עולה גם החשיבות של שמירה על ביסוס מדעי, מפני שגישות אלה משכו מצד אחד חוקרים בעלי עניין בפיתוחים חדשניים בעולם ה-CBT ומצד שני מטפלים אשר מציגים אמביוולנטיות ולעיתים אף עוינות ביחס לגישה מדעית לפסיכותרפיה משום שהגישות מבוססות הקבלה נתפסות כ"אלטרנטיביות" וקשורות לעולם הניו אייג'. לדעת המחברים, על מנת שגישות אלה ימשכו להוות גורם משמעותי ומשפיע בפיתוח התיאורטי של ה-CBT עליהן להיות מעוגנות בעשיה המדעית. לסיום, עולה הנושא של ההפצה של גישות אלה, אשר חלק ממפתחיהן הקדימו להפיצן עוד לפני שזכו לביסוס מדעי מספק. לדעת המחברים יש לגלות אחריות לפני הפצה של גישות כאלו לקהל הרחב או לפחות להציג באופן גלוי את עובדת היותן עדיין בעיצומו של תהליך ביסוס מדעי.
רן אלמוג הוא פסיכולוג קליני וד"ר לסוציולוגיה. משתמש ב-ACT כאורינטציה טיפולית המרכזית בעבודתו. מוביל את תוכנית ההכשרה ב-ACT במסגרת תכנית עוגן במכון מפרשים. ממקימי הסניף הישראלי של ACBS (הארגון העולמי של ACT). בעל קליניקה פרטית לטיפול פסיכולוגי. את הכשרתו בגישת ACT רכש בסדנאות עם בכירי מדריכי ACT בעולם.
Herbert, J. D. & Forman, E. M. (2011). The evolution of cognitive behavior therapy: The rise of psychological acceptance and mindfulness. In J. D. Herbert & E. M. Forman (eds.) Acceptance and mindfulness in cognitive behavior therapy: Understanding and applying the new therapies (pp. 3-25). Hoboken, NY: Wiley.
