חיפוש

Separation Anxiety - חרדת פרידה

אחד הימים אשר ללא ספק יישארו חרוטים בזיכרונך הוא היום הראשון של בנך בגן הילדים: הוא צמוד לשער הגן, מתייפח וקורא לעזרתך ואת מנסה להגיע לשארית יום העבודה... קושי זה בפרידה נחשב טבעי ונורמטיבי, וכך גם חרדת הפרידה הנורמטיבית המתעוררת בילדים בגילאי תשעה חודשים עד שנתיים וחצי כאשר הם מופרדים מהוריהם. מאחר וקשיים אלו נחשבים לשלבי התפתחות נורמטיביים, הם מתקבלים בדרך כלל בהבנה ע"י ההורים. אלא שכאשר קשיי הפרידה חורגים מהמצופה לגילו שלה הילד ופוגמים בתפקודו, עשויה להתפתח הפרעת חרדת פרידה.

חרדת הפרידה כשלב התפתחותי נורמטיבי

חרדת הפרידה הנורמטיבית מבטאת שלב חשוב בהתפתחות הרגשית והשכלית של התינוק ומופיעה במהלך השנה הראשונה לחיים, בתגובה לפרידה מדמויות מטפלות מוכרות.
תאורטיקנים פסיכואנליטיים שונים כקליין, ויניקוט ומאהלר התייחסו אל הפרידה מההורה ואל החרדה שמעוררת הפרידה כשלב התפתחותי משמעותי בהתפתחות ובעיצוב אישיותו של הילד. כמו כן, ברמה הרגשית, חרדת הפרידה מהווה עדות להתפתחות קשר עמוק של התינוק לדמויות שמטפלות בו, להתפתחות צורך בריא בקשרים אנושיים אינטימיים ולהעדפת סביבה אנושית אמינה ומוכרת. ברמה השכלית, חרדת הפרידה מהווה עדות להבשלה של יכולות קוגניטיביות המאפשרת להבחין בין המוכר לזר, בין הישן לחדש, בין הקיים לנעדר וקיימת יכולת לזכור חוויות לא נעימות קודמות של פרידה. יחד עם זאת, ההתפתחות הרגשית-שכלית של התינוק עדיין לא הגיעה לדרגת בשלות כזו שתאפשר לו להבין שאמא תשוב עוד מעט. חסרה לו היכולת שהפסיכולוג ההתפתחותי פיאז'ה כינה "קביעות אובייקט" -היכולת להבין, שמה שאינו נראה לעין עודנו קיים. היעלמות ההורה נחווית כטוטאלית ומעוררת תחושות אימה וחוסר אונים. כאשר הפעוט רוכש קביעות אובייקט ומצטברות מספיק חוויות חיוביות של פרידה, הולכת ונרגעת חרדת הפרידה.
חשוב להבחין בין חרדת פרידה, שמופיעה בצורה תקינה כחלק מהתפתחות התינוק לבין הפרעת חרדת פרידה, שכבר אינה ביטוי של התפתחות תקינה ובריאה ומביאה לפגיעה בתפקודו של הילד.

תסמינים קליניים

ילדים בעלי חרדת פרידה נמצאים במצב כמעט מתמיד של דאגה מפני אובדן או נזק שיגרם להורה, או דאגה מפני אירוע חיצוני שיפריד אותם מהוריהם. דאגות אלו משפיעות על התנהגותו של הילד ומביאות לנקיטת התנהגויות המכוונות למניעת הפרדות מההורים: ילדים הסובלים מחרדת פרידה עשויים להפגין התנגדות להישארות לבד, פחד לישון שלא בנוכחות ההורה, סיוטי לילה חוזרים הקשורים לפרידה, תלונות חוזרות על כאבים גופניים במצבים שבהם איום של פרידה. עשויים להופיע פחדים מהחושך ודאגות דמיוניות כפחד ממפלצות. כמו כן, עשויים חלק מהילדים לסרב ללכת לבית הספר או למקומות אחרים עקב החשש מהפרידה (אפיון זה הוא המקור לכינוי ההפרעה "פוביית בית הספר", כשם נרדף).
החרדה המתמדת מהפרידה עשויה להביא את הילדים הסובלים ממנה להתנהגות תובענית ודרישת תשומת לב מוגברת. מחשבה על פרידה עלולה להעציב אותם, להביא לרצון רצון למות ולעורר תחושה שאינם אהובים ושאחיהם מועדפים על פניהם.
בני נוער הסובלים מחרדת פרידה עשויים שלא להביע דאגה ישירה כלפי פרידה ולהביע, במקום, אי נוחות מיציאה מהבית, התבודדות ופניה להורה בעזרה בקניית בגדים ובכניסה לפעילויות חברתיות.

שכיחות ההפרעה

הפרעת חרדת פרידה הינה הפרעת החרדה השכיחה ביותר המצויה בילדים. כ- 4% מהילדים סובלים ממנה ושכיחותה עולה בקרב ילדים צעירים בגילאי 7-8. הפרעת חרדת פרידה מופיעה באופן שווה ששנים ובבנות.

אבחנה ע"פ ה-DSM

האבחנה ניתנת כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:

*חרדה מוגזמת, שאינה מתאימה לשלב ההתפתחותי, הקשורה בפרידה מהבית, או מאנשים אליהם האדם קשור.
*מהלך ההפרעה נמשך ארבעה שבועות לפחות.
*ההפרעה מופיעה לראשונה לפני גיל 18.
*הסימפטומים מביאים למצוקה, או לפגיעה בתפקוד בתחום משמעותי (חברתי, תעסוקתי וכד')
*ההפרעה אינה מופיעה באופן בלעדי כחלק מהפרעה התפתחותית נרחבת (PDD), סכיזופרניה, או הפרעות פסיכוטיות אחרות ואינה מוסברת טוב יותר על ידי הפרעת פאניקה עם אגורפוביה.

גורמים

גישות שונות הציעו הסברים לחרדה המוגברת, כאשר נראה כי ההפרעה נוצרת מתוך שילוב הגורמים השונים.

גורמים פסיכולוגיים: גישות פסיכולוגיות שונות מסבירות את ההפרעה באופן שונה. פרויד ראה את היווצרותה של חרדת הפרידה כתוצאה מהפחד לאבד קשר קיומי ואת המזון שהאם מספקת. מלאני קליין ראתה את מקור חרדת הפרידה של הילד בפחד מפני רגשותיו התוקפניים כלפי הוריו, המקשים עליו לראותם כדמויות אמינות.

גורמים פסיכו סוציאליים: לסביבה המשפחתית בה גדל הילד השפעה משמעותית על התפתחות ההפרעה: כאשר ההורים מעבירים (ישירות או בעקיפין) את המסר שפרידה מהם עשויה להיות מסוכנת, עשוי הילד להפנים גישה זו ולהימנע מלהתרחק מהם. כמו כן, טענו פסיכולוגים התפתחותיים כבולבי שחרדה ופרידה קשורים גם בחוויות בין-אישיות בעייתיות בהווה. ואכן, במקרים רבים מופיעה חרדת הפרידה במקביל לאירועים כמחלה או פטירה של בן משפחה או לידה של אח נוסף.

גורמים נוירופסיכולוגיים: עדות לקיומה של השפעה נוירופסיכולוגית על התפתחות ההפרעה היא יעילותן של תרופות בטיפול בה. כיום יודעים על מספר איזורים מוחיים, שפעילות שונה מהרגיל בהם, קשורה בהתפתחות הפרעות חרדה. סוגי חרדה שונים מתווכים באמצעות מסלולים מוחיים שונים.

טיפול בחרדת פרידה

חרדת הפרידה עשויה להביא למצוקה משמעותית ולפגוע בתפקודו החברתי והלימודי של הילד הסובל ממנה. כמו כן, התובענות והדאגנות הנובעים מההפרעה עשויות להביא לפגיעה בסדר היום המשפחתי וביחסי הילד עם הוריו. טיפול רב מערכתי הכולל טיפול הן בילד והן בהוריו נחשב לטיפול היעיל ביותר ומרבית הילדים והמשפחות מפיקים ממנו תועלת רבה.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי: טיפול זה נחשב לאחד הטיפולים היעילים בהפרעה וכולל לימוד טכניקות להרגעה עצמית, חשיפה הדרגתית לסיטואציות מאיימות ואימון לזיהוי תפיסות ומחשבות בלתי רציונליות המגבירות את חרדתו של הילד ("אמא לא עונה לטלפון...בטוח קרה לה משהו ממש רע...").

הדרכת הורים: מאחר וההורים הם מושא חרדתו של הילד, תגובתם והתנהגותם משפיעה רבות על שימור או הפחתת החרדה. היענות לתביעות לא הגיוניות של הילד החרד, למשל, עשויה להגביר באופן עקיף את תחושתו כי חרדתו מוצדקת ("אבא מסכים לישון איתי בחדר, אז כנראה באמת יש סיבה לשמור עלי"). השתתפות בהדרכת הורים מאפשרת להורים לרכוש כלים יעילים להתמודדות עם חרדת הילד.

טיפול תרופתי: התרופות הנפוצות ביותר לטיפול בהפרעות חרדה בילדות הן בנזודיאזפינים וחוסמי reuptake של סרטונין. תרופות אלה מאפשרות לחומרים כימיים המצויים במוח, שפעילותם משובשת בסובלים מהפרעת חרדה, להשפיע לאורך זמן רב יותר ובעוצמה גבוהה יותר, ובכך מקלים על החרדה.

טיפול במקרה של סירוב ללכת לבי"ס: חוקרים רבים מאמינים כי חרדת פרידה המביאה להימנעות מהליכה לבי"ס הנה מצב חירום פסיכיאטרי אשר עשוי להתפתח למצב כרוני. בכדי למנוע זאת, יש להתחיל במאמץ מתואם להשבת הילד למסגרת בית הספר מוקדם ככל האפשר. התערבות טיפולית הכוללת טיפול בילד, הדרכת הוריו ושיתוף פעולה מצד צוות בי"ס מביאה, בד"כ, לתוצאות הטובות ביותר.


ביבליוגרפיה

אפטר, א., הטב, י., ויצמן, א., טיאנו, ש. (1999) פסיכיאטריה של הילד והמתבגר, מהדורה שניה. אוניברסיטת תל-אביב: הוצאת דיונון.

אליצור, א., טיאנו, ש., מוניץ, ח., נוימן, מ. (1995) פרקים נבחרים בפסיכיאטריה, מהדורה שלישית. אוניברסיטת תל-אביב: הוצאת פפירוס.

Achenbach, T.M. (1982) Developmental Psychology, second edition. John Wiley and sons, Inc.

DSM-IV (1994) American Psychiatric Association: Diagnostic and  Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press

תחומי מומחיות:
הדרכת הורים ,טיפול בילדים