סכמה תרפיה היא מודל טיפולי אשר משלב טכניקות ועקרונות הלקוחים מגישות טיפוליות שונות וזוכה לתמיכה מחקרית רבה סביב הטיפול במגוון סימפטומים רגשיים ובין אישיים.
.png)
סכמה תרפיה יוצאת מהנחה כי כל אחד מאתנו מארגן ותופס את העולם, ומתמודד עם אתגרים ומצבים שונים, בהתאם לעקרונות או 'סכמות' בהן הוא מחזיק. סכמות אלו מתגבשות בילדות המוקדמת, כתוצאה משילוב בין חמשת הצרכים האנושיים הבסיסיים, הטמפרמנט הבסיסי של האדם ואיכות הקשרים הבין אישיים אליהם הילד נחשף. סכמה תרפיה מציעה כי המפגש של ילד ספציפי עם נסיבות חיים (ובפרט דפוסי יחסים ספציפיים) משפיעה על התעצבותן של 'סכמות' אשר מבטאות את תפיסת העולם של הילד, ואחר כך של האדם הבוגר, בהקשר לכל אחד מחמשת הצרכים הבסיסיים. בהתאם, כאשר הטמפרמנט של הילד ו/או דפוסי יחסיו הבין אישיים המוקדמים עם הדמויות המשמעותיות בחייו לקויים או בעיתיים, עלולות להתפתח סכמות בלתי מסתגלות. המודל הקלאסי של סכמה תרפיה מצביע על חמשת הסכמות הבלתי מסתגלות הבסיסיות שיכולות להתפתח עקב חסימת האפשרות להגשמת הצרכים הבסיסיים:
קשר יציב ובטוח עם אנשים משמעותיים: סכמה תרפיה מציעה כי כאשר צורך אנושי בסיסי זה מתוסכל, מתפתחת סכמה המתבטאת בתסמינים כציפייה ופחד מנטישה, בדידות, חווית בושה ופגימות וכן הלאה
תחושות אוטונומיה וזהות מבוססות: כאשר צורך זה אינו מסופק, מתפתחת סכמה המתבטאת בתסמינים כתחושות תלות וחוסר אונים, חוסר יכולת וכישלון
חופש לביטוי העולם הפנימי
דחייה והיעדר קשר: ציפייה לנטישה, תחושות פגימות ובושה, בדידות ועוד
אוטונומיה ותפקוד לקוי: תחושות תלות וחוסר יכולת, חווית כישלון ועוד
גבולות פגועים: שליטה עצמית לקויה, תפיסה עצמית גרנדיוזית
מכוונת לאחר: נטייה לביטול עצמי, צורך מוגבר באישור של אחרים, ריצוי
דריכות יתר ועכבות: פסימיות, פרפקציוניזם וביקורתיות יתר, נטייה לענישה נוקשה ועוד, ויכולת לנהל חיים שהם בו זמנית ספונטניים ונענים לגבולות מציאותיים.
כל אחד מגיע אל העולם עם צרכים בסיסיים אלו, אך האפשרות לממשם תלויה במידה ניכרת באופיו המולד של הילד ובסביבה המשפחתית בה הוא גדל לספונטאניות ושליטה עצמית המאפשרת התמודדות עם גבולות מציאותיים.
סכמה תרפיה היא מודל טיפולי אשר פיתח ג'פרי יאנג, אשר זיהה כי הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הקלאסי אינו יעיל דיו עבור אנשים המתמודדים עם הפרעות אישיות ולא רק עם סימפטומים קליניים של דיכאון, חרדה וכן הלאה. בפרט, יאנג זיהה כי מטופלים בעלי הפרעת אישיות גבולית מתקשים להיעזר בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי מאחר ומחשבותיהם ורגשותיהם נגישים להם פחות ביחס למטופלים שאינם מתמודדים עם אישיות גבולית, עקב קושי ביצירת הברית הטיפולית והתנגדויות שונות. על רקע זה, יאנג פיתח את מודל הסכמה תרפיה- מודל טיפולי אינטגרטיבי המשלב טכניקות קוגניטיביות התנהגותיות, טכניקות חוויתיות והתמקדות בפן הבין אישי.
הטמפרמנט המולד וסוג הקשר הנוצר עם הדמויות המשמעותיות בחיי הפרט, עשויות להתגבש סכמות בלתי אדפטיביות מוקדמות- תמות יציבות, מתמשכות ובלתי מסתגלות המביאות לקשיים רגשיים ולפגיעה בתפקוד האישי והבין אישי. יאנג תיאר שמונה עשרה סכמות בלתי אדפטיביות הנחלקות לחמישה תחומים מרכזיים:
דחייה והיעדר קשר: ציפייה לנטישה, תחושות פגימות ובושה, בדידות ועוד
אוטונומיה ותפקוד לקוי: תחושות תלות וחוסר יכולת, חווית כישלון ועוד
גבולות פגועים: שליטה עצמית לקויה, תפיסה עצמית גרנדיוזית
מכוונת לאחר: נטייה לביטול עצמי, צורך מוגבר באישור של אחרים, ריצוי
דריכות יתר ועכבות: פסימיות, פרפקציוניזם וביקורתיות יתר, נטייה לענישה נוקשה ועוד
יאנג טבע גם את המונח מצב סכמה בהתייחס להיבטי עצמי הכוללים מקבץ סכמות בלתי אדפטיביות. מצבי הסכמה כוללים סט שלם של מצבי רוח, התנהגויות, תפיסות וסגנונות התמודדות אשר באופן טבעי- משפיעים באופן משמעותי ביותר על התנהלותו והסתגלותו של המטופל השרוי בהם. יאנג הציע כי בעלי הפרעות אישיות, והפרעת אישיות בפרט, עשויים לחוות מעברים חדים בין מצבי העצמי השונים, כאשר גם מעברים אלו פוגעים ביכולת ההסתגלות וההתמודדות של המטופל. דוגמאות למצבי עצמי בלתי מסתגלים של בעלי אישיות גבולית הם מצב הילד הנטוש המאופיין בתחושות תלות, חוסר אונים ופחד מפני נטישה ומצב ההורה המעניש המאופיין בביקורת ושנאה המופנות כלפי העצמי סביב התעוררותם של צרכים ורגשות. דוגמה למעבר החד בין מצבים אלו היא מצב בו מטופלת מתקשרת למטפל שלה מספר פעמים בסוף השבוע מאחר והיא חשה כי אין לה יכולת להתמודד עם תחושות הדיכאון והחרדה שהיא חווה, אך לאחר מכן חווה אשמה, בוז לעצמה ושנאה עצמית אשר מביאים לפגיעה עצמית ולביטול הפגישה עם המטפל.
יאנג זיהה את הכאב הנפשי העצום הכרוך בחוויתן של הסכמות ושל מצבי העצמי הבלתי מסתגלים, וזיהה שלושה סגנונות התמודדות מרכזיים אשר מטופלים מאמצים כדי להימנע ממנו. סגנונות התמודדות אלו מכוונים לצמצם את השפעתן הרגשית הקשה של הסכמו, אך למעשה משמרים אותן ואת השפעתן ההרסנית.
כניעה לסכמה- מצב בו המטופל מזוהה עם הסכמה ופועל בהתאם לה. למשל, מטופלת המזוהה עם מצב העצמי המעניש עשויה לא לחוות כל מוטיבציה להפסקת התנהגויות של פגיעה עצמית, מתוך תחושה שהיא ראויה לה.
הימנעות מהסכמה- דפוס התנהלות המכוון לצמצום הסיכון להתעוררותה והשפעתה של הסכמה. לדוגמה, מטופלת החווה את עצמה כחסרת יכולת וכ"כישלון טוטאלי" עשויה להימנע מקבלת משרה בכירה או הרשמה ללימודים גבוהים למרות כישוריה המעולים, כדי שלא להתמודד עם אתגרים שיעוררו את תחושות חוסר הערך.
פיצוי יתר- ניסיון ליצור מצבים הפוכים ממצבי הסכמה המעוררים כאב נפשי. לדוגמה, מטופל החווה פחדי נטישה עזים עשוי להמנע מקשרים בין אישיים ובכך לנטרל את איום הנטישה ואת חווית הפחד מנטישה.
סכמה תרפיה היא מודל המכוון בעיקרו להתמודדות ושינוי סכמות ומצבי סכמה בלתי יעילים, ולשינוי סגנונות ההתמודדות הבלתי יעילים עמם. טיפול באמצעות סכמה תרפיה מתחיל לאחר שהמטפל מעריך את המידה בה המטופל אכן מתאים לטיפול ויכול להיתרם ממנו. כמו כן, כבר בשלב הראשוני של הטיפול המטפל מעריך מהם מצבי הסכמה הבלתי מסתגלים המרכזיים הגורמים לקשייו של המטופל, ולאחר שהוא מסביר למטופל את עקרונות השיטה המרכזיים. מאחר והמטפל יוצא מנקודת נחה שמצבי הסכמה השונים ישפיעו גם על האופן בו המטופל יחווה את המטפל ואת הקשר הטיפולי, גם היבט זה זוכה להתייחסות כבר בשלב מוקדם של הטיפול: המטפל מכין את המטופל לכך שיחסו אליו יושפע מהסכמות שלו, ויעודד אותו לשתף בתחושות המתעוררות גם בקשר הטיפולי.
בלב התהליך הטיפולי עומדת התמקדות בזיהוי הסכמות, מצבי סכמה וסגנונות ההתמודדות עם הסכמות הבלתי אדפטיביות. המטפל מביע אמפתיה רבה לחוויות הקשות שהמטופל חווה כאשר הוא שרוי במצבי הסכמה השונים אך בו זמנית- מסייע לו לזהות את מקורן ואת האופן בו הן גורמות לפגיעה רגשית, תפקודית ובין אישית. כך, למשל, המטפל יכול להביע אמפתיה רבה לאימה והכאב המלווים את פחדי הנטישה של המטופלת, אך בו זמנית לסייע לה לזהות כיצד הם גורמים לה להישאר בקשר עם חברים, בני זוג או מעסיקים פוגעניים ונצלניים. במסגרת הקשר הטיפולי, המטפל שם דגש רב גם על מה שיאנג כינה "הורות מחודשת מוגבלת"- בניית קשר טיפולי המכוון לסיפוק צרכים רגשיים כעניין, אמפתיה, הכלה, החזקה וקבלה של המטופל, במטרה לייצר סביבה רגשית העונה על צרכים אשר לא סופקו בשלבי התפתחותו המוקדמים של המטופל.
מעבר להתמקדות במצבי הסכמה השונים מתוך עמדה אמפתית ומכילה, המטפל יכול לעשות שימוש במגוון אסטרטגיות טיפוליות אינטגרטיביות בהתאם לצרכיו של המטופל. אסטרטגיות אלו עשויות להיות טכניקות קוגניטיביות (למשל, אתגור סכמות ותפיסות בלתי רציונליות הנובעות מהן), טכניקות התנהגותיות (רכישת טכניקות שליטה עצמית, הכוונה להתנסות בהתנהגויות ומצבים מהם המטופל נמנע) ומגוון טכניקות נוספות כמשחקי תפקידים, דמיון מודרך, תרגול מיומנויות בין אישיות וכן הלאה.
