דפוס זדוני במיוחד של הרס עצמי המאפיין קבוצת מטופלים קטנה הוא דפוס בעל מאפיין של התמכרות: התמכרות לכמעט-מוות (Near-Death). דפוס זה שולט בחיי המטופלים ומאפיין במשך תקופות ארוכות את האופן בו הם מביאים חומרים לאנליזה, את יחסיהם עם האנליטיקאי, יחסיהם המופנמים, אופן חשיבתם והדרך בה הם מתקשרים עם עצמם. אין מדובר בכמיהה לנירוונה או בהשגת הקלה מבעיותיהם אלא בדפוס שונה מהותית.

התמונה הקלינית שמציגים מטופלים אלו מאופיינת בייאוש ובמעורבות בפעילויות הרסניות מבחינה פיסית או מנטאלית כעומס עבודה, חוסר שינה, המנעות מאכילה או אכילת יתר ושתיית אלכוהול מוגזמת. אצל מטופלים אחרים יוצג דפוס פחות קיצוני בחיי היום יום, אך הדפוס יהיה משמעותי לא פחות בקשר עם האנליטיקאי. מטופלים אלו מביאים חומרים לאנליזה בדרך ייחודית. לדוגמא, הם ידברו בדרך אשר נראית כמכוונת להעברת מסר או יצירת יאוש בהם עצמם או באנליטיקאי; הם ישכחו או לא יכירו בהתקדמות שעשו; פעמים רבות הם יפגינו תגובה תרפויטית שלילית. למרות הכמיהה למוות וייאוש, המוות הממשי, גם אם לעיתים הוא נחשק, אינו מספיק: המטופל נוהה אחר הסיפוק שבצפייה בהרס העצמי שלו עצמו.

מטופלים אלו, אם כן, מציגים תמונה של מזוכיזם עוצמתי. הם ינסו לייצר חוויה של ייאוש באנליטיקטי ולגרום לו לקשור קשר עם ייאושו של המטופל ולנהוג בו באופן ביקורתי, נוקשה או סדיסטי-מילולית. הניצחון מושג כאשר האנליטיקאי מאבד את האיזון האנליטי או את יכולתו להבין ולסייע, וכך שוקע עם המטופל אל הכישלון. בו זמנית, המטפל יחוש כי קיימים מצוקה וחרדה ממשיים, אותם עליו לבודד מהשימוש המזוכיסטי והנצלני במצוקה.

אלמנט משמעותי נוסף הנכלל בקונסטלציה זו היא יחסיו הפנימיים של המטופל עם עצמו, ובמיוחד דפוס התקשורת הייחודי שלו עם עצמו- פעילות מנטאלית המבוססת על עיסוק חוזר ונשנה באירועים או ציפיות הכוללים האשמה או האשמה עצמית.

הנטייה המתוארת בהקדמה זו היא ביטוי למשיכה לאינסטינקט המוות, משיכה לכמעט-מוות; לסוג של הרס עצמי פיסי או מנטאלי אשר הצפייה בעצמי הנקלע אליו, ללא יכולת להיעזר, היא היבט חיוני בו. יחד עם זאת, חשוב לקחת בחשבון היכן מופיעים גם דחפים לחיים ולשפיות. אני מאמינה כי חלק זה של המטופל ממוקם באנליטיקאי, בעוד המטופל נותר פאסיבי ואדיש להשגת התקדמות. לנקודה זאת אחזור בשלב מאוחר יותר.

החומר שהוצג עד כה תואר בספרות האנליטית קודם לכן. פרויד (1924), למשל, דן בהשפעת אינסטינקט המוות על מזוכיזם והבחין בין הקונפליקט הפנימי המופיע בתגובה התרפויטית השלילית לבין זה המופיע במזוכיזם המוסרי (Moral masochism). לטענתו, "אפילו הרס הסובייקט את עצמו אינו יכול להתקיים ללא סיפוק ליבידינלי". בקרב המטופלים שיתוארו במאמר זה, נראה כי מצב הכמעט-מוות של העצמי מלווה בסיפוק ליבידינלי משמעותי. אספקטים מרכזיים שיתווספו לדיון בנושא יהיו האופן בו תימות אלו באות לידי ביטוי ביחסי ההעברה, ביחסיו הפנימיים/מופנמים של המטופל ובחשיבתו ובטבעה ההתמכרותי של הקונסטלציה המזוכיסטית והדבקות בה. כמו כן, יידונו כמה מהאספקטים הנוגעים לילדותם של מטופלים אלו. אתחיל בתיאור הנושא באמצעות חלום.

החלום נחלם על ידי מטופל אופייני לקבוצה זו של מטופלים. הוא החל באנליזה לפני שנים רבות והיה בעל אופי קר ואפילו מרושע, חסר אהבה, מלא בוז, אינטליגנט, רהוט ומצליח בעבודתו- אבל מאוד בלתי מאושר. במהלך הטיפול הפך חמים יותר, נאבק לבנות מערכת יחסים אמיתית והיה מעורב באופן עמוק אך אמביוולנטי במערכת יחסים עם אישה צעירה, מוכשרת ביותר אך מעורערת ככל הנראה. היתה זו התנסות משמעותית ביותר עבורו. כמו כן, הוא היה קשור באופן עמוק לתהליך האנליטי למרות שלא אמר זאת או הכיר בכך באופן ישיר. הוא הרבה לאחר ונראה שאינו מודע לאספקטים האישיים שבי בשום אופן. לעיתים חווה רגשות עוצמתיים של שנאה כלפי.

אתאר חלום מאחד מימי רביעי. במפגש של יום שני הוא המשיך בגיבוש העבודה שעשינו בנוגע לדפוס מסוים של  פרובוקטיביות ואכזריות. בסוף המפגש נראה כי הוא חש הקלה ומצוי במגע עמי, אך ביום שלישי התקשר בשעה בה היתה אמורה הפגישה שלנו להסתיים והודיע כי זה עתה התעורר משינה. הוא נשמע מתוח ביותר וציין כי בקושי ישן בלילה, ויגיע ביום שלאחר מכן. כאשר הגיע ביום רביעי, סיפר עד כמה היה מופתע ביום שני מכך שלאחר התחושה הטובה עם תום המפגש התעוררו בו תחושה רעה ומתח פיסי באיזור הבטן, אשר נמשכו לאורך כל הלילה של יום שני. הוא הרגיש חמימות רבה יותר כלפי ק', חברתו, ורצה לראותה אך היא לא היתה פנויה באותו הערב. היא אמרה לו שתתקשר כאשר תשוב הביתה אך היא לא עשתה זאת, כך שהוא נשאר לשכב במיטתו בתחושה רעה. הוא ידע לומר כי מאוד רצה להיות באנליזה והצביע על התחושה החיובית אשר הופיעה אחרי המפגש של יום שני. הוא ראה את העבודה שעשינו ביום שני כמשמעותית ביותר וכנקודת שיא של התקופה האנליטית. הוא נשמע מלא הערכה באופן יוצא דופן, ומבולבל לגמרי לגבי תחושת ההתמוטטות, חוסר השינה וההחמצה של פגישת יום שלישי. כאשר תיאר את הכאב והמצוקה שליוו את ליל יום שני, הוא ציין כי נזכר בתחושה שביטא בתחילת המפגש של יום שני- התחושה כי הוא נמצא במצב כה נורא עד כי לא יוכל להיעזר בי או לעזור לעצמו. באותו הזמן, ומיד לאחר המפגש הוא חווה תחושה של תובנה וחיזוק התקווה. הוא סיפר על חלום:

הוא היה במערה ארוכה, כמעט מנהרה, שהיתה חשוכה ומעושנת. נראה כי הוא ואנשים נוספים נלקחו בשבי על ידי שודדים. היתה תחושת בלבול, כאילו הם שתו קודם לכן. הם, השבויים, ישבו לאורך קיר והוא עצמו ישב ליד בחור צעיר אשר תואר לאחר מכן כעדין, באמצע שנות העשרים, עם שפם קטן. הבחור פנה לעברו לפתע ואחז בו ובאיבר מינו כאילו היה הומוסקסואל, ועמד לדקור בסכין את המטופל. המטופל ידע שהתנגדות תגרום לבחור לדקור אותו וחווה כאב נורא.

אחרי שסיפר את החלום המטופל תיאר חלק מהמאורעות של היומיים האחרונים. תחילה הוא דיבר על חברתו ק', לאחר מכן על פגישה עם מכר עסקי שסיפר כי ידיד שלו חושש מהמטופל, א', ומפוחד כאשר הוא משוחח עמו טלפונית. המטופל היה מופתע אך קישר זאת לדבר שהראיתי לו ביום שני כאשר הצבעתי על הדרך הקרה והאכזרית בה נהג כלפי כאשר חקרתי עמו חלום אחר. אסוציאציה זו קושרה לבחור בחלום הנוכחי, אשר נראה עדין אך התנהג בדרך אלימה כל כך, כך שהוא חש כי הבחור בחלום קשור בו בדרך כלשהי. אך מה לגבני השפם? המטופל נזכר לפתע בכך שהוא קורא את הביוגרפיה של ד.ה. לורנס, אשר דמותו הצעירה מעוררת בו הזדהות ומשיכה רבה. לורנס היה הומוסקסואל במידת מה, וללא ספק מוזר ואלים.

הבנו יחד כי המנהרה סימלה את המקום העמוק מדי אליו נדחק על ידי עצמו או על ידי; כאילו היתה זו נפשו אבל גם חלק מגופו. חווית ה'עמוק מדי' קושרה להיותו שבוי, לכוד, כביכול על ידי השודדים אך למעשה- אותם שודדים סימלו אותו עצמו, הבחור הצעיר המזוהה עם לורנס אשר ייצג חלק ממנו. ניתן לראות בחלום כי כניעה מלאה לעצמו (לבחור) מלווה באימה. זהו סיוט, אך יש בו ריגוש מיני - הבחור אשר אוחז באיבר המין שלו.

כאן עלי להעיר- במשך זמן מה התרשמתי לנוכח הדחף לייאוש והרס עצמי שאפיינו מטופל זה ומטופלים נוספים אשר התמודדו עם קשיים דומים. הייאוש או האופן בו מטופלים אלו תיארו אותו במהלך המפגש הטיפולי הכיל ריגוש מזוכיסטי אמיתי. אנו רואים זאת באופן בו מטופלים אלו דנים שוב ושוב בחוסר האושר שלהם, בכשלונותיהם ובדברים לגביהם הם חשים כי עליהם לחוש אשמה. הם מדברים כאילו הם מנסים, באופן בלתי מודע, לגרור את האנליטיקאי לשיתוף פעולה עם מצוקתם או להביא אותו לפרשנות ביקורתית. דפוס זה הופך מרכזי ביותר באופן בו הם מדברים. הם משועבדים לחלק בעצמי אשר כולא אותם ושולט בהם גם כאשר החיים קוראים להם, כפי שקרה בחלום שתיארתי, אל מחוץ למנהרה. חווית הריגוש המיני בתוך סיטואציה בה המטופל חווה כאב והשלטות על ידי האחר, היא אחד הגורמים המרכזיים להיאחזות של דחף המוות בו.  מטופלים אלו 'מרותקים' באופן ליטראלי על ידו. אצל המטופל הנוכחי, למשל, אף עונג רגיל, ריגוש גניטלי או סקסואלי, לא הציע עונג אשר יכל להשתוות לזה שהציעה ההכחדה העצמית הנוראית והמרגשת, אשר הכחידה גם את האובייקט והיא חיונית כל כך ליחסיו הבין אישיים.

כך, אני מאמינה כי החלום אינו רק תגובה לאומללותו הגוברת של המטופל כאשר המתין לטלפון מחברתו ק', אלא לעובדה שהרגיש טוב יותר. המטופל לא יכל להרשות לעצמו להתנתק ממצוקתו וההרס העצמי שלו- המנהרה- ולאפשר לי לסייע לו לצאת ממנה. הוא נדחק פנימה חזרה על ידי חלק בעצמו, סאדו-מאזוכיסטי במהותו, אשר הופעל גם ככתגובה תרפויטית שלילית. המצוקה הנוגעת לק' שימשה כאמצעי 'תדלוק' של מצוקתו, וכך הוא מנצח אותי ואת התקווה שנוצרה בשבועות האחרונים של עבודתנו המשותפת. כלומר, המטופל אינו רק נשלט על ידי חלק אגרסיבי של העצמי אשר מנסה להרוס את עבודתי איתו, אלא שחלק זה הוא סדיסטי באופן אקטיבי כלפי חלק עצמי אחר אשר משתף פעולה באופן מזוכיסטי עם תהליך זה, וכך מתבססת ההתמכרות. לתהליך זה תמיד יש חלק משלים פנימי, ואצל מטופלים המסורים ביותר להרסנותם העצמית, לסיטואציה פנימית זו יש אחיזה עוצמתית ביותר על חשיבתם- על היכולת להרהר בדברים שוב ושוב או חוסר היכולת לעשות זאת. בסיטואציות אלו נראה כי המטופל מפעיל דפוס פעילות מנטאלי מעגלי בנוגע למחשבה או אירוע כלשהו, והולך ונלכד בו. פעילות אקטיבית זו מתוארת באופן המדויק ביותר על ידי המילה 'Chuntering' אשר הפירוש אשר מוצע לה במילון אוקספורד הוא 'רטינה, רחישה, קיטור, מתיחת ביקורת, התלוננות'. לדוגמא, כאשר חשפתי בפני המטופל א' את התמסרותו למזוכיזם, תיאר במפגש את עצבנותו בערב הקודם כאשר ק' יצאה לבילוי עם מישהו אחר. הוא זיהה כי באותו הערב הוא חזר שוב ושוב בראשו על הדברים שיאמר לק': הוא לא יכול להמשיך כך איתה, כשהיא מסתובבת עם מישהו אחר; הוא יצטרך לוותר על מערכת היחסים כולה; המצב לא יכול להימשך כך וכן הלאה. כאשר המשיך לתאר מה תכנן לומר לק', הדברים שאמר והטון בו דיבר גרמו לי לחוש כי הוא לא חשב רק על הדברים שיאמר לק' אלא נתפס לדיאלוג אקטיבי ואכזרי עמה. הוא ידע מה הוא רוצה לומר לה, אך המשיך לעסוק בדברים אלו תוך פינטוז הדברים שהוא עצמו יגיד והתגובה של ק', שתגיב בבכי, תחנונים והצמדות אליו. היא תגיב בפרובקטיביות, הוא יעשה אכזרי יותר וכן הלאה. כלומר, מה שהוא כינה "לחשוב על מה שאומר לה" היה למעשה הלכדות מנטאלית בפנטזיה סאדו-מאזוכיסטית, בה הוא פוגע ונפגע בו זמנית. לפנטזיה היתה אחיזה כל כך עוצמתית בו, עד שהיו לה כמעט חיים משל עצמה, והתוכן המקורי הפך לשולי. במקרים אלו, עד שנעשיתי מודעת לאופן בו המטופלים נלכדים בפנטזיות אלו והתחלתי להסב את תשומת ליבם לכך, הפנטזיות לא היו מדוברות באנליזה. למרות שבמובן מסוים פנטזיות אלו מודעות, מטופלים אשר נלכדים בדפוס ה- 'Chuntering' נוטים להאמין כי הם חושבים בסיטואציות אלו, למרות שבפועל חוויתם היא אנטי תיזה לחשיבה.

מטופל אחר, כאשר עמדנו על החשיבות העצומה של אחיזת הדפוס הסדיסטי בו, ציין כי הוא מרגיש כי הוא מבלה כשני שליש מזמנו החופשי כאשר הוא שקוע בפעילות מנטאלית מסוג זה. בתקופה בה ניסה להשתחרר מהן, הוא חש כי יש לו יותר מדי זמן פנוי וחווה תחושה מעורפלת של אכזבה או התפכחות לגבי מה שיעשה בו. תחושת האכזבה נוצרת מתוך הויתור על הכאב המרגש הטמון בדיאלוגים פנימיים אלו.

טענתי לגבי היות הדיאלוגים המעגליים אנטי תיזה לחשיבה משמעותית לסיטואציה האנליטית. הדיאלוג הפנימי, ה- 'Chuntering', מגולם בדיאלוג האנליטי כפי שהוא מגולם בחיי המטופל. בחלק גדול מהדיאלוג האנליטי, מטופלים אלו כביכול מביאים חומרים לאנליזה ולמען רכישת הבנה אך למעשה, באופן בלתי מודע, הם עושים זאת למען מטרה אחרת. כולנו מכירים מטופלים אשר מביאים חומרים באופן שמייצג תקווה לא מודעת לעורר את האנליטיקאי להיות מוטרד, חזרתי, מאשים או ביקורתי. במקרים אלו, תגובת האנליטיקאי תשמש את חלק העצמי המזוכיסטי של המטופל. במצבים אלו נראה כי המטופל אינו מעוניין באמת בהבנה של האנליטיקאי, למרות שכך נראה כלפי חוץ. מטופלים המאופיינים בהרס עצמי הם פעמים רבות פאסיביים בחיי היום יום שלהם, והתקדמות משמעותית נעשית כאשר הם נעשים מודעים לכך שהם פועלים באופן אקטיבי ביותר באמצעות ההזדהות ההשלכתית שהם מפעילים, או באמצעות הפנטזיה ודפוסי החשיבה שהם מפעילים. כמובן, ישנן דרכים נוספות בהן דפוס ההרס העצמי מציג עצמו באנליזה. למשל, מטופלים מסוימים מתארים סיטואציות אמיתיות מחייהם, אך באופן שגורם למטפל לחוש חסר תקווה ומיואש, כאשר נראה כי המטופל חש בדיוק באותו האופן. זהו סוג של הזדהות השלכתית בו היאוש מועבר באופן עוצמתי כל כך לאנליטיקאי, עד שנראה כי הוא נרמס על ידו ואינו יכול להמלט ממנו.

שני נושאים מרכזיים עולים מתוך דיון זה. ראשית, מטופלים אלו מתקשים פעמים רבות לזהות ולהכיר בעונג האיום הנגרם להם באופן זה. כמו כן, אני מאמינה כי חשוב ביותר לזהות האם המטופל מבקש מאיתנו הבנה ועזרה בהתמודדות עם הסבל, הדיכאון והפחד שהוא חווה, או שהוא מתאר לנו תחושות אלו קודם כל כדי לייצר סיטואציה מזוכיסטית בה יוכל להילכד. אם הבחנה זו אינה נעשית על יד האנליטיקאי בכל רגע ורגע נתון, לא ניתן לערוך אנליזה של החרדה העמוקה, מאחר והיא מכוסה על ידי הדפוס המזוכיסטי. כמו כן, יש להבחין בין השימוש המזוכיסטי בחרדות אשר תיארתי, לבין דרמטיזציה. הדפוס שאני מתארת הוא הרסני לאישיות הרבה יותר מדרמטיזציה. אביא דוגמא לקשר בין החרדות הממשיות לניצול שלהן באופן מזוכיסטי, ולקשר בין רגשות ממשיים של נרדפות לבין הבנייה של פסאודו-פרנויה למטרות מזוכיסטיות.

 אביא דומא מהתקופה בה המטופל א' היה שרוי במצוקה רבה. הוא הבין כי הוא עשוי להיות מקודם לעמדה בכירה ביותר בחברה בה עבד, אך נקלע למערכת יחסים גרועה עם מנהלו, אשר ככל הנראה היה אדם קשה בעצמו. הדברים הלכו והתדרדרו במשך שנתיים עד שנערך שינוי ארגוני אשר הביא להורדתו של א' בדרגה. הוא היה  מוטרד ביותר  והחליט באופן כמעט ודאי כי יעדיף לעזוב מאשר להיות מורד בדרגה. זאת, כאשר במעמדו המקצועי ניתן היה לשער כי לא יתקשה למצא עבודה חלופית בה יזכה במעמד גבוה יותר ותגמול כספי הולם.

אביא פגישה מאחר מימי שני. המטופל הגיע מוטרד ביותר, נזכר כי לא הביא את פנקס הצ'קים שלו ואמר שיביא אותו בפגישה הבאה. לאחר מכן תיאר את מאורעות סוף השבוע ואת שיחתו עם המנהל, בה ציין עד כמה הוא מוטרד לגבי עבודתו. ק', חברתו, היתה תומכת ונעימה אך הוא הרגיש כי הוא 'מת מבחינה מינית' בעוד שהיא רוצה שיקיימו יחסי מין, דבר אשר עורר בו אימה רבה. אז, תהה המטופל 'האם ניסיתי להיות מרושע כלפיה?'. שאלה זו היתה חשודה מעט, כאילו הייתי אמורה להסכים עמו שניסה להיות אכזרי כלפי חברתו ולהילכד יחד איתו בדפוס ביקורתי כלפיו, אשר יהפוך את הדיאלוג למזוכיסטי ולא למכוון לחשיבה. לאחר מכן הביא המטופל חלום:

המטופל היה בחנות מיושנת ליד הדלפק, אך הוא היה קטן, בערך בגובה הדלפק, שמאחוריו היתה האסיסטנטית של החנות. היא עסקה בפנקס החשבונות אך החזיקה בידו והוא שאל אותה שוב ושוב האם היא מכשפה, כאילו ציפה לתשובתה החיובית. הוא חש כי הוא מתחיל להמאס עלייה וחשש שתעזוב את ידו. במקום כלשהו בחלום היו טורים של אנשים ותחושה מעורפלת כי הוא אשם בדבר מה. בחנות, היה סוס שפרסותיו פורזלו בחומר מפלסטיק לבן בגודל והצורה המתאימים לעקב נעל של גבר.

באסוציאציות שהעלה המטופל הוא דיבר על החרדה שחש לגבי יחסיו עם ק' ולגבי מיניותו. הוא היה בגובה של ילד בחלום וחווה פאניקה וחרדה בלילה: מה יעשה? האם כספו ייגמר? ומה יקרה למעמדו המקצועי? דיברנו מעט על מידת המציאותיות של תסריטים אלו.

בילדותו, המטופל ראה סוסים רבים מפורזלים וזכר היטב את ריח הברזל החודר לפרסת הסוס. הוא דיבר על האשמה שחווה לגבי תרומתו למצב בעבודה- הוא היה יהיר למדי ביחסו למנהלו וכך בוודאי תרם למצב העכשווי.

קישרתי את פנקס החשבונות לפנקס הצ'קים ששכח ולחרדתו בנושאים כספיים. הוא חושש מהיעדר העניין המיני העכשווי שלו, אך נראה כי רוצה שאני אהיה נבזית לגבי הצ'ק ששכח ושק' תהיה נבזית כלפי היעדר הליבידו. בחלום הוא רצה כי האישה תהיה מכשפה ונראה כי זהו 'סיפור ישן', מאז שהיה בגובהו של ילד. האשמה, אני מאמינה, אינה רק תגובה לסיטואציה התעסוקתית, ליהירותו ולגישה הנוקשה אשר אכן הביאו לקשיים בעבודה. אלו שימשו אותו בתודעתו ובדפוס ההעברה בכדי לגרום לי להזדהות עם יאושו, לבקר את יחסיו עם ק', להתעייף ממנו וליצור תחושת יאוש וחוסר תועלת אצל שנינו. זהו השימוש המזוכיסטי בחרדתו הן בתודעתו והן במפגש הטיפולי. כך, ניתן לזהות גם רמז לריגוש מיני, מסוג אכזרי, המובא דרך אסוציאציית פרזול הסוס- תמונת הברזל המוחדר לעורו של הסוס וההקסמות והאימה שמעוררת בו הצפייה כילד החש את הכאב למרות הידיעה כי אינו קיים בפועל. כך, יכולתי להצביע בפניו על הריגוש המזוכיסטי בחלום ובפגישה, כאשר מצוקה, יאוש ופסאודו-פראנויה נבנים. בחלום ניתן לזהות גם שמץ של תובנה, כאשר המטופל מזהה כי הוא מעוניין בכך שהאישה תודה בהיותה מכשפה. כאשר המטופל התחיל לראות גם כן דפוס זה, גישתו השתנתה והחלה להשתנות ממיואשת לשקטה ומהורהרת. לאיטו, הוא הוסיף כי כמובן, קיימת בעיית סוג הריגוש המיני והאימה אשר נראה כי דבר לא יכול להשתוות לו בחשיבותו ורמת הריגוש שהוא יוצר. כאשר אמר זאת, נוצרה תחושה של תובנה ואמיתיות אך בהמשך המפגש החלה להתעורר תחושה שונה, שמהותה שאין דבר שניתן לעשות כדי לשנות דפוס זה. אפילו התובנה החלה להכיל מסר שונה. הראיתי לו כי אין מדובר רק בתובנה, חרדה ויאוש בהיותו שבוי כל כך בריגוש האוננותי, אלא גם בניצחון עלי ודחיקה סדיסטית אותי;  כאילו היה מחדיר ברזל לוהט לליבי כדי לגרום לי להרגיש שדבר ממה שנשיג אינו שווה, ושלא ניתן לעשות דבר. הוא יכל לראות זאת וניתן היה לקשר את הריגוש המזוכיסטי הנואש לניצחון על האובייקט, החיצוני והפנימי.

ניסיתי להראות בדוגמא זו כיצד הריגוש המזוכיסטי כיסה על חרדות עמוקות אשר התעוררו בעקבות הסיטואציה התעסוקתית וקושרו לתחושות דחייה, להיותו לא רצוי, לכישלון ואשמה. אלא שניתן להגיע לתחושות אלו רק לאחר דיון בשימוש המזוכיסטי והניצול שלהן. ללא דיון זה, המטופל יקשיב לאנליטיקאי כביכול, אבל חלק באישיותו יתייחס לאנליטיקאי בבוז ולגלוג חבויים.

בעיה נוספת היא מדוע סוג זה של הרס עצמי מזוכיסטי מתקבע באופן עוצמתי כל כך בנפש המטופל. סיבה אחת אשר נידונה במאמר היא העונג המיני אשר מלווה את הדפוס המזוכיסטי. למטופלים אלו קשה ביותר להכיר בהיותם מכורים ולכודים בדפוס ההרס העצמי. במקרה של המטופל א', כאשר עסקנו בחלום על התקיפה המינית במנהרה, לאחר עבודה רבה הוא אכן חש באופן מודע כי הוא שבוי בדפוס התמכרותי ממנו האמין כי הוא מעוניין להיחלץ. אך הוא חש גם כי החלק שבו אשר היה רוצה להיחלץ הוא כעין וכאפס לעומת הדחף ההתמכרותי, ואת זאת היה לו קשה להסביר.

יש להתייחס לבעיה גם מתוך התייחסות לפאסיביות המאפיינת מטופלים אלו, בה דנתי בתחילת המאמר כאשר הזכרתי את נטייתם של מטופלים אלו להשליך אל המטפל את הדחף לחיים ולשפיות. ביטוי מרכזי  לכך מתקיים ביחסי ההעברה. המטופל מגיע במשך שנים, מספר, חושב, חולם וכן הלאה, אך ההרגשה המתקבלת היא של רצון מועט מאוד לשינוי, שיפור, היזכרות או התקדמות בטיפול. התמונה נבנית לאיטה- האנליטיקאי נראה כאדם היחיד בחדר המעוניין בשינוי והתקדמות, כאילו כל החלקים האקטיביים שמטופל מושלכים אל המטפל. כאשר המטפל אינו מודע לדפוס זה ולכן אינו מרכז את פרשנויותיו סביבו, ה"מזימה" עשויה להיחשף כאשר האנליטיקאי מנסה- בעדינות- לעורר את עניינו של המטופל בהתקדמות. המטופל יגיב בנסיגה וישאיר את הצעד הבא לאנליטיקאי, כך שחלק משמעותי בפסיכופתולוגיה מגולם ביחסי ההעברה. המטופל נמשך שוב ושוב לעבר דפוס של שיתוק ופאסיביות. כאשר כל חלקיו החיים של המטופל מצויים בנתק תמידי, היכולת לרצות ולהעריך נעדרת או נמצאת בסכנת אובדן. החומרים אשר הופכים התקשרויות אובייקט לממשיות מושלכות והמטופל נותר עם התמכרותו וללא האמצעים הפסיכולוגיים להיאבק בה. עבורי, אם כן, הבנת טבעה של הפאסיביות של מטופלים אלו היא בעלת חשיבות מרכזית. מעבר לכך, המשמעות היא שבמצב כזה של נתק מאינסטינקטים של חיים ואהבה ניתן להמנע מאמביוולנטיות ואשמה. כך, כאשר מטופלים אלו חווים שיפור, עם אינטגרציה גבוהה יותר ומערכות יחסים אמיתיות הם חווים כאב חד, אשר לעיתים נחווה כמעט באופן פיסי, בלתי מובחן אך עוצמתי ביותר.

בתקופות אלו של האנליזה, כאשר עניין וכאב הקרובים לאשמה מתחילים להחוות, ניתן לראות רגרסיה לדפוסים מזוכיסטיים של המנעות מכאב המקושרים באופן מהותי להתנהגות ילדית. לדוגמא, לאחר מפגש טיפולי מוצלח המטופל א' חלם שאמו, מתה או גוססת, שכבה על ספה והוא, למרבה האימה, תלש פיסות של עור כווי מצד פניה ואכל אותם. כאן, במקום להיות מודע ולהרגיש אשם על הרס החוויה הטובה, הוא הפך מזוהה עם האובייקט ההרוס על ידי אכילתו. כמו כן, חשוב לשים לב לקשר בין האימה הפיסית מרגשת ומלאת הכאב לבין כסיסת הציפורניים וקילוף העור שאפיינו אותו בשלב מוקדם יותר.

פרויד, כמובן, תיאר תהליך זה של הזדהות באבל ומלנכוליה (1917) והוסיף כי 'העצמי המתענה במלנכוליה... ללא ספק מסב הנאה...". למרות דמיון משמעותי, המטופלים שאני מתארת אינם מלנכוליים- האשמה וההרס העצמי שלהם נשמטים או נבלעים על ידי המזוכיזם שלהם.

הרושם שלי הוא שמטופלים אלו, כילדים, עקב הפתולוגיה שלהם, לא רק נמנעו מתסכול, קנאה או חמדנות לטובת מצב המנעותי, אלא גם לא היו מסוגלים לזעום ולהשתלח באובייקט. הם נסוגו לעבר עולם פנימי וסודי של אלימות, בו חלק מהעצמי פנה כנגד חלק אחר, חלקים מהגוף זוהו עם חלקים פוגעים באובייקט, וכל האלימות הזו היתה מינית ואוננותית בטבעה, ולעיתים התבטאה באופן פיסי. ניתן לראות זאת, למשל, בהטחת הראש, כסיסת ציפורניים, משיכת שיער עצמית ומכאיבה, ואנו עדיין רואים ביטויים לכך בדפוס ה-'Chuntering'. רק לאחר שנסייע למטופל לזהות ולהכיר בהנאה והעונג הגלומים בהרס העצמי, הם יוכלו לחשוף בפנינו את נטייתם הייחודית. אחד המטופלים שלי אשר אופיין בדפוס זה עדיין נהג למשוך את שיערו כאשר היה באנליזה. מטופל אחר, מבוגר יותר, דיבר על הזמן הרב אותו הוא משקיע ב-'Chuntering' ותיאר כי במצבים של מצוקה רבה הוא שוכב על הרצפה, שותה ומדליק את הרדיו בעוצמה הגבוהה האפשרית כאילו היה שקוע באורגיה או חוויה גופנית טקסית. דפוס זה נראה כאילו במקום להשתמש ביחסים, קשרים, או גוף של אחרים, כילדים מטופלים אלו למדו לפנות לתוך עצמם ולחיות את מערכות היחסים שלהם מתוך דרך מינית זו. המצב המזוכיסטי העמוק, אם כן, מפתה יותר עבור המטופל מאשר מערכות יחסים אמיתיות. לעיתים זה יראה כהיבט של סטייה מינית ממשית ולעיתים כסטייה אישיותית.

לא ניסיתי לתאר במאמר זה את ערכה ההגנתי של ההתמכרות, אך היבט נוסף אשר חשוב להזכיר נוגע לעינויים והישרדות. לאף אחד ממטופליי אשר השתייכו לקבוצת התמכרות זו לא הייתה היסטוריית ילדות קשה במיוחד, למרות שבהיבט הפסיכולוגי כמעט לכולם בוודאי אכן הייתה היסטוריה כזו, אשר אופיינה בהיעדר קשר חם או הבנה אמיתית ולעיתים בנוכחותו של הורה אלים במיוחד. למרות זאת, ביחסי ההעברה נוצרת חוויה של "הגעה לקצה" והמטפל והמטופל חשים מעונים. ההתרשמות שלי מהקושי של מטופלים אלו להיעשות מודעים לפערים ולסוג הפשוט ביותר של אשמה על כך שלאירועים מדכאים כל כך היתה השפעה מדכאת עליהם כילדים, היא של כאב נוראי ומתמשך אשר הופך לעינוי. מטופלים אלו מנסים להפסיק את העינוי על ידי השתלטות עליו והבנייתו כפרברסיה מרגשת, באופן שכמובן מונע התקדמות אמיתית לעבר העמדה הדיכאונית. למטופלים אלו קשה במיוחד לנטוש את העונג הנורא לטובת העונג הלא בטוח שביחסים ממשייים.

סיכום 

מאמר זה מתאר סוג הרסני במיוחד של הרס עצמי אשר מתקיים אצל קבוצת מטופלים קטנה. דפוס זה מתגלם באופן בו מטופלים אלו מנהלים את חייהם ובגילומו בהעברה באנליזה. הרסנות עצמית זו היא ביטוי להתמכרות לדפוס באדו-מאזוכיסטי ייחודי אשר מטופלים אלו אינם מסוגלים להתנגד לו. זהו דחף עוצמתי לעבר יאוש וכמעט-מוות, אליו המטופל מרותק וממנו, באופן בלתי מודע, הוא מרוגש. ניתנו דוגמאות המתארות את האופן בו התמכרות זו גורמת למטופל לתקשר עם עצמו ועם האנליטיקאי, וכיצד היא משפיעה על תהליך חשיבתו. ללא ספק, למטופלים אלו קשה ביותר לנוע לעבר הנאות ממשיות ומקושרות-אובייקט, אשר משמען ויתור על הסיפוק ההתמכרותי. 

Joseph, B. (1982). Addiction to Near-Death. Int. J. Psycho-Anal., 63:449-456.