אגודה ישראלית לפסיכותרפיה ממוקדת

טופס הרשמה לאגודה הישראלית לפסיכותרפיה ממוקדת 2011

דמי חברות 250 הנחה של 50% לסטודנטים ומתמחים

דמי טיפול בהסמכה כמטפל, יועץ או מדריך תשלום חד פעמי של 450 שקלים מעבר לדמי החברות

שם: ___________ שם משפחה: ___________מספר ת.ז.: _____________

תאריך לידה: _______________ טלפון: ______________ סלולרי: ______________

כתובת מגורים: ________________________________ דוא"ל: _________________

עיסוק מקצועי: ___________________ מקום העבודה: _____________________

תארים אקדמיים (יש לצרף תעודות):

BA במקצוע: ______________ שם המוסד האקדמי: ___________________

BA נוסף: ______________ שם המוסד האקדמי: ___________________

MA במקצוע: ______________ שם המוסד האקדמי: ___________________

MA נוסף: ______________ שם המוסד האקדמי: ___________________

MD: ______________ שם המוסד האקדמי: ___________________

Phd במקצוע: ____________ שם המוסד האקדמי: ___________________

לימודים נוספים :

רמת המומחיות: (נא להקיף בעיגול)

תלמיד/ה – מתמחה – מומחה/ית – מדריך/כה במקצוע: _______________

מבקש/ת להירשם באגודה לפסיכותרפיה ממוקדתבמעמד (סמן/ני את המתאים:

מתעניין, סטודנט, חבר,

מטפל מסומך בטיפול ממוקד, יועץ מוסמך בייעוץממוקד,

מדריך מוסמך בטיפול ממוקד, מדריך מוסמך בייעוץ ממוקד

תאריך: _________________ חתימה: _____________________

את הטופס המלא בצירוף המחאת דמי הרישום לפקודת "האגודה הישראלית לפסיכותרפיה ממוקדת" יש לשלוח ל:

רח' הר סיני 15, הרצליה 46223

לידי שרון שני

לפרטים נוספים צרו קשר עם מזכירות האגודה:

שרון בנייד 0526567017

בימי ראשון בין השעות 20:00- 15:00

ובימי רביעי בין השעות 10:00-15:00.

איך נרשמים