אחד הדיונים הציבוריים השנויים במחלוקת בשנים האחרונות הוא השימוש בריטאלין עבור ילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז/היפר אקטיביות: יש המתנגדים בתוקף למתן תרופות על בסיס קבוע לילדים, ואילו מורים והורים לילדים הסובלים מהפרעות אלו עשויים לחתום את הדיון באמירה "נראה אותך חי עם זה יום יום!" ואכן, ילדים בעלי מהפרעות קשב וריכוז/היפר אקטיביות חווים ומייצרים תסכול, מתח ואי שקט רב המקשה עליהם ועל סביבתם.
הפרעות קשב וריכוז מתבטאות בהקשרים לימודיים וחברתיים נרחבים, בהתאם לשלב ההתפתחותי ומסגרת ההשתייכות של הילד או האדם הבוגר. האבחון נעשה לרוב בגיל בית הספר, וניתן לזהות שני טיפוסים עיקריים, עם או בלי היפראקטיביות:
ADD - מתאפיין בטווחי קשב וריכוז קצרים, בהתנהגות חולמנית ומרחפת, וברגישות רבה לגירויים, הגורמת להסחות דעת מרובות. ילדים אלה לוקים בשיבושים בחשיבה וביכולת להחליט, ומתקשים ברכישת מיומנויות לימודיות וחברתיות.
ADHD - בנוסף לקשיים בקשב וריכוז והנטייה להסחת דעת, ישנה פעלתנות יתר, התנהגות אימפולסיבית (לעיתים אגרסיבית), קושי בדחיית סיפוק ותנודות רגשיות שיכולות להיות קיצוניות (מצחוק לבכי). כל אלה הופכים את ההתנהגות לבלתי צפויה ואת האינטראקציה עם הסביבה למורכבת ומתסכלת.
אפשר להבחין בתסמינים גם בגיל הינקות - ניתן להבחין ברגישות יתר לגירויים (תינוק שמוטרד משינויי טמפרטורה, אור רעש וכד'), ובמאפיינים כמו פעלתנות יתר וחוסר שקט מוטורי, או להפך- רפיון וחולשה, שעות שינה מרובות והתפתחות איטית מהרגיל. מאפיין בולט בהמשך החיים הוא קושי בהתארגנות, בשמירה על סדר ובעמידה בלוחות זמנים, מה שמביא לקשיים בהשלמת עבודות ומטלות ובקיום הבטחות. טווח הקשב הקצר למטלות שגרתיות יכול להשתנות אם המטלה היא יוצאת דופן ובעלת עניין, אז עולה יכולת הריכוז וההתמדה ומשתפרת יכולת הביצוע.
שכיחות ההפרעה
הפרעות קשב וריכוז שכיחות מאוד, כאשר מחקרים מעידים על שכיחות שהולכת וגדלה בשנים האחרונות. האומדן המקובל הוא כ- 3%-7% מהילדים, אך מספר מחקרים מארה"ב דיווחו על שיעור של כ- 20%. בצורתה ההיפראקטיבית ההפרעה נפוצה יותר בקרב בנים, בצורתה ההיפראקטיבית ההפרעה נפוצה יותר בקרב בנים, ויתכן שבנות סובלות יותר מהפרעת ADD, אך משום שהתנהגותן פחות מתבלטת ואינה מפריעה הן מאובחנות פחות, ונוטות לוותר על הישגים אקדמיים ומקצועיים. ההפרעה היא לרוב מולדת, אך האבחון הוא בד"כ בגיל בית הספר.
הפרעות נלוות
אין זה נדיר שלהפרעת קשב וריכוז נלוות הפרעות נוספות כמו הפרעת התנהגות, הפרעת למידה, והפרעת מצב רוח או חרדה, שיכולות להיות משניות להפרעת הקשב (כמו התפתחות של דיכאון כתוצאה מתסכול מתמשך), או נבדלות ממנה (כמו קשיים בביצוע מטלות לימודיות כתוצאה מדיסלקציה, ולא רק בגלל הפרעות קשב וריכוז).
אבחנה ע"פ ה-DSM
אבחנת הפרעות קשב וריכוז / היפראקטיביות ניתנת כאשר:
אחד משני התנאים הבאים מתקיים:
שישה תסמינים או יותר של חוסר קשב מתוך הרשימה הבאה מתקיימים במשך לפחות 6 חודשים, בצורה שמפריעה לתפקוד ולא תואמת את השלב ההתפתחותי:
לעיתים קרובות לא שם לב לפרטים, או מבצע טעויות מתוך חוסר תשומת לב בלימודים, עבודה או פעילות אחרת
לעיתים קרובות מתקשה להישאר בקשב וריכוז בזמן מטלה או משחק.
לעיתים קרובות נראה שלא מקשיב כשמדברים אליו ישירות.
לעיתים קרובות לא עוקב אחר הוראות, ולא מצליח להשלים מטלות כמו שיעורי בית או חובות במקום העבודה (כתוצאה מהתנהגות מתנגדת או קושי בהבנת ההוראות).
לעיתים קרובות מתקשה בארגון פעילויות ומטלות.
לעיתים קרובות נמנע או לא אוהב לקחת חלק בפעילויות הדורשות מאמץ מנטאלי ממושך (כמו עבודות בבי"ס או שיעורי בית).
לעיתים קרובות מאבד דברים הנחוצים לביצוע פעילויות או מטלות (צעצועים, עפרונות, ספרים וכד')
נוטה להיות מוסח בקלות ע"י גירויים חיצוניים.
נוטה להיות שכחן במהלך פעילויות היומיום.
שישה תסמינים או יותר של היפראקטיביות-אימפולסיביות מתוך הרשימה הבאה מתקיימים במשך לפחות 6 חודשים, בצורה שמפריעה לתפקוד ולא תואמת את השלב ההתפתחותי: היפראקטיביות:
לעיתים קרובות מנענע את ידיו או רגליו בעצבנות, או מתפתל בכיסא.
לעיתים קרובות עוזב את מושבו בכיתה, או במקומות אחרים בהם הוא מצופה להישאר יושב.
לעיתים קרובות מתרוצץ או מטפס באופן מוגזם במצבים בהם התנהגות כזו אינה מקובלת (בקרב בוגרים ומתבגרים יכול להתקשר לתחושות אישיות של חוסר שקט).
לעיתים קרובות מתקשה להשתף המשחקים או פעילויות פנאי בצורה שקטה.
לעיתים קרובות נמצא "בדרך ל..." או מתנהג כאילו מונע ע"י מנוע.
נוטה לדברנות יתר.
אימפולסיביות:
לעיתים קרובות פולט תשובה עוד לפני תום השאלה.
לעיתים קרובות מתקשה לחכות בתור.
לעיתים קרובות מתפרץ או מפריע לאחרים (לדוגמה נדחף לשיחה או משחק).
חלק מהתסמינים של חוסר קשב או היפראקטיביות-אימפולסיביות היו קיימים לפני גיל 7.
התסמינים גורמים לליקויים בשתי מסגרות לפחות (בי"ס, עבודה, בית וכד').
צריכה להיות עדות קלינית ברורה לליקויים בתפקוד חברתי, לימודי או תעסוקתי.
הופעת התסמינים אינה חלק ממהלך של הפרעה התפתחותית נרחבת, סכיזופרניה או הפרעה פסיכוטית כלשהי, והם אינם מוסברים טוב יותר ע"י הפרעה נפשית אחרת (כמו הפרעת מצב רוח, חרדה, הפרעת דיסוציאציה או הפרעת אישיות).
גורמים להפרעה
הפרעות קשב וריכוז נחקרות רבות בשנים האחרונות, ושינויים משמעותיים חלו בהגדרתן ובהתייחסות אליהן. בעבר יוחסו התסמינים לנזק מוחי מזערי (MBD), אך היום ההפרעה אינה מיוחסת לתפקוד מוחי מסוים, אלא לשילוב גורמים מולדים וסביבתיים.
גורמים גנטיים: מחקרי אימוץ ומחקרי תאומים מצביעים על בסיס גנטי משמעותי, ואכן ישנה שכיחות גבוהה יותר של ההפרעה בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה.
גורמים התפתחותיים: בעיות בהריון ובלידה כמו חשיפה תוך רחמית לזיהומים (בעיקר בטרימסטר הראשון) וסיבוכי הריון ולידה נמצאו קשורים להופעת ההפרעה בהמשך החיים.
גורמים נוירו-ביולוגיים: מבחני הדמיה מראים על שינויים קטנים במבנה המוח בחלק מהמקרים, במיוחד באונות הקדמיות (אזור של המוח המכיל מבנים שאחראים על שליטה ברגשות ובדחפים, עיכוב התנהגות וזיכרון). השינויים יכולים להיות מולדים, או להיגרם ע"י חבלה או חשיפה לזיהומים ורעלנים. מבחינה כימית נחקרת השפעתם של נוירו-טרנסמיטורים רבים, במיוחד מתחזקת ההשערה שיש פגם בתפקוד או חסר של נוראדרנאלין ודופאמין. ההשפעה החיובית של טיפול תרופתי על התסמינים מעודדת כיוון חקירה זה.
גורמים פסיכו-סוציאליים: בילדים הלוקים בחסך רגשי, שסבלו הזנחה או התעללות, ניכרים לעיתים קרובות ליקויים בקשב ופעלתנות יתר (למשל ילדים שגדלו במוסדות). במקרים כאלה הסימפטומים יתמתנו או ייעלמו כשהילד יזכה לטיפול נאות. סיבה חברתית נוספת היא מידת הנוקשות והתובענות של הדרישות החברתיות- ככול שחברה מתקדמת טכנולוגית נדרשת תקופה ארוכה יותר של לימודים והכשרה. כתוצאה מכך גדל מספר הפרטים שיכולותיהם האקדמיות לא מתאימות להתקדמות בסולם הלימודי-תעסוקתי, ורבים מהם מוגדרים כעת כבעלי הפרעות קשב וריכוז. באותו אופן קודים התנהגותיים נוקשים מקשים על ההתאמה והתפקוד החברתי של חלק גדול מהאנשים (כלומר-ככול שהטווח הנורמאלי הוא צר, השוליים של "חוסר התאמה" מתרחבים). דרישות נוקשות מצד ההורים, התייחסות שלילית וריבוי עונשים נמצאו גם הם קשורים להחמרת התסמינים.
טיפול
ללא טיפול והתייחסות הולמת עשויה הפרעות קשב וריכוז לפגוע בהיבטי חיים רבים ולהשפיע על הדימוי העצמי, יכולת המימוש העצמי, המצב הבריאותי, הרגשי והחברתי. טיפול תרופתי נמצא יעיל והוא מומלץ בשילוב עם פסיכותרפיה וטיפול רב-מערכתי (הכולל את המשפחה ומסגרת הלימודים).
טיפול תרופתי: הטיפול התרופתי המקובל הוא בחומרים מעוררים (סטימולנטים), כשהתרופה השכיחה ביותר היא רטאלין (Methylphenidate). תרופות מסוג זה מווסתות עוררות ומשפרות את טווח הריכוז ומיקוד הקשב. עקב טווח הפעילות הקצר של התרופה בגוף מקובל לתת יותר ממנה אחת, כשהמינון המקובל ליום הוא בין 0.3 ל 1.5 מ"ג לק"ג. תופעות לוואי הן נדירות, אך כוללות הפרעה בתיאבון ובשינה.
טיפול פסיכולוגי: מומלץ לשלב טיפול קוגנטיבי-התנהגותי עם פסיכותראפיה. טיפול פסיכותראפי פרטני ומשפחתי עוזר מאוד לקבלה והערכה עצמית, ולהתאמה בין דרישות הסביבה ליכולותיו וצרכיו של הפרט. בגלל השילוב בין גורמים גנטיים וסביבתיים צריך לשים לב אם ישנם עוד פרטים במשפחה הסובלים מהפרעות דומות, מה שבודאי משפיע על האינטראקציה בין בני המשפחה. במקרים כאלה יש לעודד אבחון וטיפול בחברי משפחה נוספים. אצל ילדים כדאי לשלב בטיפול גם את המסגרות החינוכיות בהן הילד נמצא, כשהדגש הוא על הבנייה של סביבה שתנאיה וציפיותיה ברורים לילד, וסדר היום צפוי. חשובה עקביות וכן הבהרה של קודים התנהגותיים ע"י שיחה, ומדיניות ברורה של שכר ועונש (במיוחד שימוש בחיזוקים חיוביים). כדאי לאתר את אזורי היכולת והעניין, לעודדם ולטפחם (למשל יכולות מוזיקאליות או גופניות, שגורמות הנאה וחוויה של הצלחה). כך יורדת רמת החרדה, ומשתפרת יכולת התפקוד. הדרכת ההורים יכולה להיעשות גם במסגרת קבוצתית, מה שמאפשר עזרה ותמיכה הדדית.
טיפולים אלטרנטיביים: ישנם היום שפע של טיפולים אלטרנטיביים המתאימים לילדים ובוגרים עם הפרעות קשב וריכוז: טיפולים באומנויות או בבעלי חיים, שיטת אלבאום, שינויים בתזונה ושימוש בתוספי מזון (כמו אומגה 3), ביופידבק, ועוד.
לקריאה נוספת
לקריאה מורחבת על טיפולים מקובלים: טיפול תרופתי, טיפול קוגניטיבי התנהגותי, טיפול פסיכותרפי, טיפול משפחתי, הדרכת הורים
מי מפחד מ ADHD? מדריך מעשי להורים ואנשי מקצוע בתחום בעיות קשב וריכוז/ מאת שרית טגנסקי, הוצאת רימונים (2006)
