צוות בטיפולנט
פגיעה מינית בילדות מוכרת היום כאחת הפגיעות החמורות ביותר בדפוסי היחסים הבין אישיים. בספרן Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse מציעות המחברות, Jody Messler Davies & Mary Gail Frawley, סקירה מקיפה של העבודה הטיפולית עם מבוגרים שורדי התעללות מינית בילדות, תוך דגש על היחסים הטיפוליים הנרקמים בין המטופל/ת למטפל/ת.
בפרק זה, מבקשות הכותבות להדגיש כי בעבודה הטיפולית עם שורדות התעללות מינית בילדות, ניתן לזהות 8 עמדות התייחסותיות המתבטאות ב-4 מטריצות התייחסותיות המגולמות ביחסי המטפל-מטופל: (1) ההורה הלא מתערב-לא מתעלל והילד המוזנח; (2) המתעלל הסדיסט והקורבן הזועם חסר האונים; (3) המציל האומניפוטנטי המואדר והילד הזכאי; (4) המפתה והמתפתה. מאחר ומטריצות אלו כוללות ייצוגי עצמי ויחסי אובייקט אשר בדרך כלל מפוצלים מהמודעות, לעיתים ניתן לזהות אותן רק דרך התייחסות רגישה של המטפל לדפוס ההעברה הנגדית שלו ולהזדהות ההשלכתית.
פראולי ומסלר דייויס מציינות כי ניתוח ההעברה הנגדית קשה במיוחד עם שורדות תקיפה מינית מאחר ולעיתים ישנה תנועה והתחלפות מהירה בין העמדות במסגרת הטיפול, אשר פעמים רבות אינן מתבטאות באופן מילולי. כיוון שנפגעות תקיפה מינית נפגעו בעברן במספר רב של ממדים, בתוכם גם באופן פיסי-מוטורי, גם דפוסי ההעברה-העברה נגדית בטיפולים אלו מאופיינים בעומס אפקטיבי ותחושת פעולה אשר בדרך כלל פחות מאפיינת מטופלים שלא נפגעו מינית.
טיפול בשורדת פגיעה מינית דורש מעורבות אקטיבית בתפקידי העברה-העברה נגדית, אפילו כאשר המתח המוטורי מוכל. מוכנותו של המטפל לגלם את תפקידו בפוזיציה ההעברתית, היא שמאפשרת למטופלת להתבונן, להבין ולנוע לעבר אינטגרציה של חלקי עצמי ויחסי אובייקט מפוצלים. כלומר, הגילום עצמו אינו מספיק; יש צורך בגילום ובפירוש של דפוסי ההעברה-העברה נגדית כדי לאפשר אינטגרציה וריפוי.
כאשר ילד נפגע מינית, עיניו של מישהו עצומות. במיוחד כאשר מדובר בגילוי עריות, הורה אחד או שניים מכחישים את החילול של גופו ונפשו של ילדם וממקמים עצמם באופן המנותק ממנו. המחקר מדגיש את אובדן ההתקשרות הבטוחה הנובעת מההזנחה ההורית כטראומטית לא פחות וכמעצימה את הטראומה הנובעת מן הפגיעה עצמה.
היבט משמעותי בעולמה הפנימי של בוגרת שנפגעה בילדותה, אם כן, הוא היחסים בין ההורה הלא רואה והבלתי נגיש לילדה המוזנחת והבלתי נראית שהייתה. אף על פי שפגיעה זו היא משמעותית ביותר, מאחר ובמצבים אלו הילד גם אהב את ההורה הלא מתעלל ונזקק לו, ההיבט הפוגעני שהתנהלותו לרוב מפוצל מן המודעות. המטופלת משמרת דימוי של הורה זמין ואוהב, אך מגלמת בטיפול את הדפוס ה"אמיתי" מול המטפל. כך, המטופלת מגלמת צד אחד או את שני צידי המטריצה, והמטפלת מגלמת את הצד המשלים.
במסגרת מטריצה זו, לעיתים המטופלת מזדהה עם ההורה הלא מעורב כך שהיא מפגינה קור, חוסר זמינות, דחייה, תגובות לקוניות, שתיקות ארוכות ונסיגה מהקשר. בתוך כך, היא עשויה להאשים את המטפלת, מילולית או לא מילולית, בכך שהיא מטרידה אותה ודורשת ממנה יותר מדי תשומת לב. בנוסף לכך, המטופלת עשויה להפגין שעמום, עוינות, בוז, ועיסוק עצמי נרקסיסטי בתגובה לנסיונותיה של המטפלת ליצור עמה קשר. בתקופות של הזדהות עם ההורה, המטופלת תתייחס באותם בוז וקור גם לצרכים הרגשיים, הפגיעות ומצבה הרגשי שלה עצמה. המטפלת, בתגובה, עשויה להכנס לתפקיד הילד המוזנח והלא-נראה. היא תחווה את עצמה כלא רצויה ולא חשובה, דחויה מן הקשר עם המטופלת. בכך, המטפלת למעשה מנסה ליצור קשר עם המטופלת כפי שהמטופלת ניסתה ליצור קשר עם הוריה בילדותה, אך נסיונות אלו נכשלים והיא הופכת מתוסכלת, מותשת ומדוכאת, ולבסוף עשויה להתפתות לוותר ולאבד עניין, לא להיות מסוגלת לחוש אמפתיה ולקוות לעזיבת המטופלת את הטיפול. בתקופות אלו, על המטפלת לעמוד בפני הפיתוי לנטישה רגשית של המטופלת המשחזרת את נטישתה הטראומטית בילדות, ולהיאבק להישאר חיה ביחסים עם המטופלת. עליה להיות רגישה במיוחד לסממנים כגון ישנוניות, נסיגה רגשית, חלימה בהקיץ וחוסר קשב כדי לזהות את המטריצה המתהווה ביחסי ההעברה. במקביל לכך, המסר למטופלת צריך להיות כי המטפלת מסוגלת לשאת את הבלתי נסבל, לסבול, להכיל, לעבד ולבסוף להתייחס בגלוי להזנחה שהמטופלת חוותה בילדותה.
ביטוי נוסף של דפוס העברה-העברה נגדית זה הוא מצב בו המטופלת מזדהה עם הילדה שהייתה ומתייחסת למטפלת כפי שהתייחסה להורה: מכחישה את צרכיה שלה ומניחה שהדרך היחידה לקבל אספקה רגשית מהמטפלת היא באמצעות היענות לצרכיה. בהתאם, המטופלת תראה כנענית על פני השטח לצרכי הסטינג הטיפולי - האסוציאציות זורמות לכאורה באופן חופשי - אך למעשה המטופלת מגינה על המטפלת מפני הזעם, הכאב והאבל העמוקים שלה, ומזכרונות ההתעללות ממש כפי שאלו הוסתרו מההורה הלא פוגע. כך, ההעברה הנגדית דוחקת את המטפלת לעמדה שאינה ערה לאספקטים של "העצמי הכוזב" שהמטופלת מבטאת. המטופלת חשה כי שוב היא בלתי נראית ובלתי נשמעת, אך כדי לא לחוות זעם ופגיעה בהתקשרות למטפלת היא מפצלת אספקטים אלו, ומבטאת אותם באקטינג-אאוט מחוץ לחדר הטיפולים (חתכים, הרס עצמי, יחסי מין מסכנים, ביטויי זעם במערכות יחסים אחרות) או שדכאונה הולך וגובר. במטריקס הזה המטפלת עשויה לחוש משועממת ונרגזת מהטיפול השטחי. דווקא בנוגע לדינמיקה זו, העירנות להעברה הנגדית חיונית במיוחד.
לבסוף, עשויה להתפתח העברה גלויה בה המטופלת חווה את המטפלת כהורה מזניח שאינו רואה ואינו מעורב. המטופלת תאשים את המטפלת כי היא "מפספסת" אותה, וכי היא אינה מבחינה, מקשיבה ומפרשת נכונה את החלומות, הרגשות, ההתנהגויות והזכרונות אשר המטופלת חווה כמשמעותיים עבורה. בחדר הטיפול במצבים אלו נראה כי המטפלת "לא עושה שום דבר כמו שצריך". המטפלת מזוהה עם הורה עוין הבוגד בילד במקום להיות אכפתי כלפיו, מאחר ואינה מצליחה להיענות לצרכיה כאדם בוגר. תחת האינטלקטואליזציה הביקורתית והתלונות, המטופלת מבועתת ומנסה לדבוק במטפלת בדרך ההתקשרות היחידה אותה היא מכירה. בהעברה הנגדית, המטפלת חשה עצמה טיפשה, שכחנית ולא מתאימה. בהתאם לכך, דווקא מול מטופלות אלו המטפלת (באופן לא אופייני) עשויה לקבוע פגישות כפולות לשני מטופלים באותה השעה, להחמיץ קישורים ברורים ולשכוח חומרים שהובאו דרך חלומות. באופן המזוהה עם אספקטים ילדיים מפוצלים, המטפלת בתגובה לכל אלו עשויה לחוש מבוהלת, טיפשה וקפואה עד שהיא מתחילה לפחד מפני המפגשים עם המטופלת. גם במקרה זה, התבוננות בדפוס ההעברה הנגדית חיונית להבנת חלקים מפוצלים בחווית המטופלת ולהמנעות מנסיגה רגשית ממנה.
המטריקס ההתייחסותי של ההורה המזניח והילד המוזנח הוא הדפוס הראשון המתקיים בטיפול בדרך כלל, ובמקרים רבים אין אפשרות לאינטגרציה של הזכרונות הטראומטיים עד שאינו נחקר ומעובד. עם זאת, דפוס זה עשוי להתעורר מחדש גם בשלבים מאוחרים יותר של הטיפול, כהתנגדות לתהליך הכולל עיבוד של הזכרונות הטראומטיים. בדומה, דפוס יחסי ההעברה הבא עשוי להופיע באופן אקראי לפני שיהפוך למרכזי בתהליך הטיפולי.
ο טיפול בטראומה מינית: כלים לעבודה קלינית רגישה ואחראית - סקירת יום עיון
ο דיסוציאציה בעקבות טראומה מינית בילדות: עקרונות אבחון וטיפול
ο אם אינך יכולה להבין - איך תוכלי לעזור; ואם אני לא יכולה לספר לך - אז איך את תוכלי להבין?
אספקט מרכזי של העצמי והאובייקט המופנמים הוא היחסים בין המתעלל החמדני, הסדיסט והאימפולסיבי לקורבן המבועת, חסר האונים והזועם. אספקט זה מפוצל מהמודעות במטרה לשמר דימוי חיובי של התוקף, במיוחד אם היה הורה אהוב לו הילד נזקק. זהו דפוס העברה-העברה נגדית מורכב, בו המטפלת והמטופלת חוות עצמן כקורבנות וכתוקפות.
כל ילד שנפגע מינית לאורך זמן, במיוחד על ידי ההורה, יפנים ויזדהה עם הזמן עם מאפייני התוקף, כדי לשמר קשר עם התוקף על ידי הפיכה לדומה לו. בבגרות, הזדהות זו מאפשרת להתרחק מחווית העצמי כחסר אונים, מבועת ומחולל ולהשליך חלקים אלו אל האחר, אשר ערכו מופחת. בהעברה, ה'התעללות' של המטופלת מתבטאת בחדירה מעבר לגבולותיה האישיים והנפשיים של המטפלת - היא עשויה להכנס לחדר הטיפולים באופן מתפרץ וכוחני, לפתוח את הדלת באמצע טיפול של מטופל אחר, ללטוש עיניים באופן מכוון וחודרני כאילו היא מבקשת לשלוט במטפלת מבפנים, להעיר על הופעתה החיצונית של המטפלת באופן משפיל או פתייני, להיות רגישה במיוחד למצב רוחה של המטפלת ולצבור מידע אישי עליה (לדוגמא, מטופלת ששכבה עם בנה של המטפלת). כך, היא משחזרת את היעדר הכבוד וההרס החמדני וחסר הרחמים של הגבולות הפיסיים והנפשיים של הפוגע, שדבר לא היה קדוש עבורו.
בדפוס ההעברה הנגדית במצבי אלו המטופלת לרוב חשה מוטרדת, לא נינוחה וחרדה מהחודרנות, ומתוך הזדהות עם האספקטים הילדיים המפוצלים מהחוויה, היא אף עשויה למצוא עצמה מתלבשת באופן שונה, מסדרת בקפדנות את הקליניקה, מנסה להיות במצב הרוח ה"מתאים" ולהימנע מקשר עין במטרה למנוע את החודרנות. המטפלת עשויה לחוות חרדה רבה לפני הפגישות ובכך לשחזר את חוויותיה של המטופלת מול התוקף, אך נסיונות אלו מונעים מעורבות רגשית ממשית.
אמצעי נוסף דרכו מטופלת יכולה "להתעלל" במטפלת שלה היא תובענות רבה לתשומת לב - בקשות חוזרות למפגשים נוספים ושיחות טלפון, הארכת זמני הפגישות וכן הלאה. כך, המטופלת מנצלת את מוכנות המטפלת להיות זמינה כפי שהתוקף ניצל את "זמינותה" באמצעות דרישה ליותר ויותר, ואילו המטפלת חשה אשמה ב'התעללות', נחדרת, זועמת וחסרת אונים, מאחר ואינה יכולה לעשות דבר מלבד להיענות לדרישות המטופלת.
ביטוי נוסף להזדהות עם התוקף הן התנהגויות של הרס עצמי אשר בדרך כלל מוצגות בפני המטפלת בלווית עדויות פיסיות כחתכים או כוויות, ומבטאות מתקפה אכזרית על האפקטיביות של ההחזקה וההכלה הטיפולית. לעיתים המטפלת תחוש כי המטופלת אומרת לה "תראי את זה. אל תחשבי לרגע שבאמת יש לך השפעה כלשהי עליי, מאחר ובסופו של דבר אני עושה מה שאני רוצה". המטפלת במצבים אלו לרוב חשה המומה ומבולבלת לנוכח האלימות והזעם הטבועים בהרס העצמי, ופעמים רבות חשה כי אינה יכולה לפרש או להתערב בכל דרך, מאחר וכל התערבות תביא להחמרה. כך, המטפלת חשה מותקפת, חסרת אונים, מודאגת ולכודה באקטינג-אאוט של המטופלת, תוך שהיא מחפשת באופן נואש אחר ההתערבות הנכונה אשר תמנע יציאה מוחלטת מכלל שליטה.
דרך נוספת בה מטופלות אלו מזדהות עם הפוגע היא הרס התקווה. שורדות פגיעה מינית חשות בדרך כלל כי דברים טובים אינם יכולים להימשך וכי הבטחות סופן להיות מופרות, ולכן הן אינן ממתינות לאכזבה אלא מניחות מראש כי מדובר באשליה. זאת, באמצעות איום בעזיבה מוקדמת מדי של הטיפול, חזרה לדפוסי הרס עצמי אחרי תקופות של הפוגה, פיתוח סימפטומים חדשים כהפרעות פסיכו-סומאטיות או הרס של הצלחות חוץ טיפוליות כקשרים ומקומות עבודה. בהעברה הנגדית, המטפלת חשה מובסת על ידי התקפות אלו על התקווה, אשר מתרחשות בדרך כלל בתקופות בהן ניכרת התקדמות טיפולית, והיא עשויה להיות מדוכאת ולהתפתות לאובדן התקווה דרך נסיגה רגשית ואובדן אנרגיות. מצבים אלו משחזרים את דפוס הפגיעה בילדות אשר פעמים רבות מאופיין בתקופות של הפסקת הפגיעה בילד ותפקוד כאובייקט הטוב לו הילד זקוק. אלא שלאחר מכן הפגיעה ממשיכה או שאחת האחיות הופכת לקורבן החדש, בידיעתה של המטופלת. כך, המטופלת המזדהה עם התוקף משמידה את התקווה והמטפלת המזדהה עם הילדה הפגועה חווה יאוש.
עבודה עם מטופלים המזוהים עם המתעלל דורשת איזון עדין. התעלמות מביטויי ההתעללות ממקמת את המטפל כהורה לא רואה ולא מעורב ובכך מפחיתה את הביטחון במרחב הטיפולי; הינעלות בדפוס הקורבני מעוררת את תחושות האשמה וה'רעילות' של המטופלת אשר קיימת באופן כרוני ממילא. הפגיעה במטפלת מעוררת אשמה ובושה בלתי נסבלות, והניסיון להתמודד עם ייצוגי עצמי אלו מביא להשלכות על המטפלת אשר נתפסת כמרעילה וראויה לתקיפה, והמעגל מופעל מחדש. עיבוד של דפוס העברה זה מאפשר למטופלת אינטגרציה של חלקי עצמי והזדהויות בלתי רצויים, אך זוהי עבודה עדינה שכן יותר מכל - שורדות תקיפה מינית נמנעות מלהכיר באיזורי ההזדהות עם התוקף. המחשבה כי הן נוהגות באדם אחר באופן סדיסטי אחרי מה שהן עברו בעצמן היא לרוב פשוט בלתי נסבלת ופירוש מוקדם מדי שלה, הנובע מרצון המטפלת לחלץ עצמה מהעמדה הקורבנית, עלול לעורר זעם, הכחשה ופיצול נוסף של חלקים אלו, או אשמה וענישה עצמית.
כותבים קלאסיים ראו את ההתעללות של שורדי טראומה מינית במונחים של התעוררות פנטזיות ודחפים סאדיסטיים, אך הפרספקטיבה ההתייחסותית מתייחסת לדפוסים סאדו-מאזוכיסטיים המתעוררים ביחסים. גילום העמדה הקורבנית על ידי המטפל חיונית לטיפול מאחר ורק כך המטפל יכול לחוות משהו מהאימה, הזעם והיאוש שהמטופלת חוותה בילדותה. עם זאת, עם הזמן יש להציב גבולות למתקפות והתובענות של המטופלת. המלצה זו יעילה במיוחד כאשר היא מיושמת לאחר עיבוד של האהבה והאימה של התוקף. כך, החלק המתעלל של המטופלת מומשג כניסיון לשליטה ופרוורסיה התייחסותית ולא כהאשמה בדחף סדיסטי.
כמובן, במהלך העבודה הטיפולית, דפוס המטפלת כקורבן והמטופלת כמתעללת יכול להשתנות וללבוש צורות שונות. ראשית, אלמנטים מסוימים במסגרת הטיפולית עלולים להחוות על ידי המטופלת כמתעללים: היחסים אינם שוויוניים, המטפלת "חודרת" תחת ההגנות כדי "להכנס אל" המטופלת, המטופלת "נכנעת" למסגרת הטיפולית ו"פותחת" את עצמה ואת נפשה. מאפיינים אלו עלולים להחוות כמתעללים, כאשר המטופלת מקבלת אותם בפאסיביות ואינה מעיזה לבטא ספקות או השגות. לחלופין, כל אלמנט של המסגרת עלול לעורר במטופלת זעם עוצמתי. המטפלת חווה עצמה כמתעללת ועשויה לרופף את הסטינג כדי להמנע מתחושה זו - ואז התפקידים מתחלפים והמטפלת מתחילה לחוות עצמה כקורבן.
לעיתים המטפלת ממלאת תפקיד חודרני ומשתלט מתוך צורך בלתי מודע שלא לגלם את ההורה הלא רואה, ומנסה להגביל את התנהגויותיה ההרסניות של המטופלת. המטופלת מגיבה באופן משלים ומתנהגת באופן פרובוקטיבי המכוון לחיזוק שליטת המטפלת בחייה, והתפקידים מתחלפים שוב.
מצב אופייני נוסף של חילופי תפקידים הוא מצב בו מטפלת אשר ספגה באופן ממושך יחס עוין ומלא בוז מהמטופלת מתפרצת "פתאום" ופוגעת מילולית במטופלת. דרכים נוספות ומעודנות יותר של "התעללות" במטופלת הן התערבויות מוקדמות מדי, שאלות חודרניות ועידוד המטופלת להישאר במגע עם זיכרון קשה מעבר ליכולותיה באופן מציצני. המטופלת תגיב לדפוס זה באופן כנוע וקורבני, תוך התעלמות מהזעם האימפוטנטי הממלא אותה.
בטרם הן עוברות למטריצות ההעברה הבאות, מבקשות הכותבות להדגיש כי הביטוי החמור ביותר של דפוס ההעברה של המטפל המתעלל והמטופל הקורבני הוא יחסי מין בין המטפל למטופלת. הטראומה המקורית אינה מגולמת עוד באופן סימבולי ביחסים הטיפוליים, אלא באופן קונקרטי, והתוצאה היא התעללות חוזרת והרסנית. מפתה לזהות במצבים אלו את הפתולוגיה הנפשית של המטפל כגורם היחיד אשר הוביל להתפתחות הפגיעה, שכן הסיטואציה הטיפולית היא באחריותו. אף על פי שהיבט האחריות על הסיטואציה הטיפולית הוא בוודאי נכון, פראולי ומסלר דייויס מבקשת להזכיר כי במקרים רבים בהם מתקיימים יחסים מיניים בין מטפל למטופלת, מדובר במטופלת אשר הייתה מעורבת בטראומה מינית בעברה. לכן, להבנתן, יש להתייחס גם ללחץ לפעולה (במקום לסימבוליזציה) האינטנסיבי אשר מופעל בדפוס ההעברה-העברה נגדית במצבים אלו.
בהזדהותה עם התוקף, המטופלת פועלת באופן פתייני, משדל ומפציר אשר באמצעות הזדהות השלכתית מעורר בלבול וחוסר אוריינטציה אצל המטפל, בדומה לילד הנפגע שהמציאות שלו מתעוותת באופן קיצוני כל כך. הדחף החזק לשחזר בטיפול את הטראומה מהווה ניצחון של ההפנמה הסדיסטית. למרות שהמטופלת עשוייה לחוות תחושה של שליטה ביחסים המיניים בתוך מערכת יחסים אוהבת, בו זמנית מגולמת שוב ה"הוכחה" לפתיינותה העוצמתית, שיכולה להוציא כל גבר מדעתו. תסריט שכיח בתוך כך הוא תסריט בו המטופלת מפצירה במטפל, מהמקום הילדי הפצוע ביותר, להיות המגן והשומר שלה: היא כל כך נפגעה בטראומה המקורית, וכעת היא זקוקה לסוג אחר של חוויה מינית, שאותה "רק המטפל יכול לספק" וכי "זה יהיה תרפויטי" עבורה. היא עשויה לטעון זאת בדרך הפתיינית והמשכנעת ביותר שלה, תוך שהיא מגלמת את המתעלל הילדותי והשתדלן. בדפוס ההעברה הנגדית, המטפל יחוש מתאים לביצוע אקטים מיניים של "תיקון" המכוונים להצלת עתידה המיני של המטופלת.
תסריט שונה הוא תסריט בו המטופלת מחזרת אחרי המטפל באופן חודרני ובוטה, באמצעות שיחות טלפון מיניות, מעקבים והתפשטות בפניו. כך, המטופלת מגלמת את ההזדהות עם הפוגע והמטפל מגלם עמדת העברה נגדית של "היא ביקשה את זה" המזוהה עם החלק במטופלת המאשים את עצמו בהתעללות. אלו הם רק שניים מבין תסריטים דומים רבים המסתיימים ביחסים מיניים, כאשר המשותף להם הוא הרס האפשרות לעבודה טיפולית. המציאות הורסת את המרחב הטיפולי כפי שהרסה את עולמה של הילדה, ומה שנותר הוא מטפל מתעלל אשר זיהה אגרסיות, צרכים, נקמנות והזדהות השלכתית כמשיכה ואפילו אהבה, ומטופלת שחוותה טראומה נוספת.
דפוס ההעברה הסימבולי של מתעלל וקורבן אינו נוח למטפל ולמטופלת אך גילומו ופירושו חיוני ליכולת האינטגרציה האישיותית של המטופלת שעולמה הפנימי מפוצל. מתוך כך, המטופלת יכולה לעבד באופן יעיל יותר את האבל על אובדן תמימותה הילדית ופנטזיית ההורים הטובים. בנקודה זו מתעוררת פעמים רבות מטריצה התייחסותית נוספת אשר נכחה מלכתחילה אך תופסת עתה מקום משמעותי יותר.
בטיפול בשורדות פגיעה מינית המטפל מגלם פעמים רבות את תפקיד המציל האומניפוטנטי. ההתעללות וההזנחה עליהן המטופלת מספרת, והעדות הברורה לנזק נפשי, דוחקים את המטפל לעמדת דאגה עוצמתית. תגובה זו מועצמת לנוכח זכרונות ופלשבקים קשים המתעוררים בחדר הטיפולים, מעוררים את הצורך להפסיק את הסבל, ועלולים לעורר גם אשמה על כך שהטיפול מעורר זכרונות אלו.
עמדה זו יכולה לבטא בחלקה את נסיונות המטופלת הילדה להציל את המתעלל תוך הקרבת צרכיה והתפתחות ה- בדומה לכל ילד, נפגעות תקיפה מינית מכווננות לצרכים ההתייחסותיים של ההורה ומנסות לתקן את שבריו של מבוגר אהוב. הצורך להציל ולהגן שכיח בקרב מטפלים העובדים עם נפגעות תקיפה מינית אך מועצם כאשר המטופלת מתאבלת על אובדן ילדותה ופנטזיית ההורה הטוב, באופן הקשור בהכרה במציאות הטראומה המינית. כפי שאמרה אחת המטופלות: "זה יותר מדי. אני יכולה להתמודד עם ההתעללות... אני חושבת... אולי אני יכולה. אבל המחשבה שזה כל מה שהיה, שכל מה שאני יכולה לחשוב עליו בהקשר של להיות קטנה הוא אימה וכאב, זה כבר יותר מדי. אני לא יכולה לחיות עם זה. אני לא יכולה לעמוד בידיעה שלא הייתי ולעולם לא אהיה ילדה קטנה". זה הוא שלב קשה, בו המטפל מתמודד עם סבלה של המטופלת ועם מגבלות יכולתו לשכך את אותו הכאב. באופן טבעי, הדחף להקל על הסבל גדול אך כדי שתוכל להתאבל, חשוב שהמטפלת לא תציע את עצמה כאובייקט אומניפוטנטי ובכך תגדע את עבודת האבל של המטופלת. טכניקה יעילה לשליטה בדחף ההצלה היא מעקב של המטפל אחרי הפנטזיות האומניפוטנטיות שלו.
בתקופות אלו שכיח שהמטופלת תגלם את ייצוג העצמי, אשר פוצל לאורך לאורך זמן, של הילדה הפצועה המצפה לפיצוי על סבלה. פנטזיה רווחת בקרב שורדות תקפיה מינית היא שהויתור על פנטזיית הילדות עם ההורים הטובים יביא לכך ש"מישהו" יספק ילדות אחרת כזו, ואותו "מישהו" הוא בדרך כלל המטפל/ת ש"גרמה" להבנה של מה שקרה ולויתור על פנטזיית ההורים הטובים. המטפלת, אשר מתרשמת מהמסע הטיפולי שהמטפלת עברה, חווה את ההיגיון שבפנטזיה וחווה כמיהה לפיצוי של המטופלת, אשר מתבטאת בין השאר בפנטזיות על בילוי משותף בפארק או שיבוץ מפגשים עם המטופלת בחופשה.
בשלב זה יש צורך באיזון עדין. התביעה הראשונית לפיצוי מסמנת את התעוררותה של תשוקה וכמיהה התייחסותית קבורה למשחק, פעילות שזרה לשורדות תקיפה מינית רבות. כדי שכמיהה זו תמשיך לשגשג, על המטפלת לשמר מרחב טיפולי אשלייתי בו המטפלת והמטופלת יכולות לשחק, לאהוב, לריב ולשנוא באותן חיות ותשוקה חסרות בושה האופייניות לילדים. במקביל, יש להחזיק את רובד המציאות הכולל את העובדה שיש גבול ליכולות התיקון של המטפלת (הפגישות מסתיימות, מטפלות לוקחות חופשה ואינן מבלות את החגים עם המטופלות). במידה והעבודה בשלב זה מתבצעת כראוי, הנוכחות המופנמת של המטפלת תלווה את המטופלת בחופשות וחגים באופן שמעודד משחק, תשוקה וגילוי.
כאמור, בילדותו, הילד הצעיר מנסה לרפא את המתעלל איתו הוא נמצא בקשר. נטייה זו משתלבת בבגרות עם נטייתם של כל המטופלים לנסות ולרפא את המטפלים שלהם. שורדות התעללות מינית נוטת להיות רגישות וחדות במיוחד בנוגע למצבי הרוח והדינמיקות של המטפלות שלהן, וכאשר הן ערות למצוקה או טרדה של המטפלת הן מנסות לרפא אותה באהבתן. אלא שלצד נסיונות אלו קיים הפחד של המטופלת שעליה לטפל במטפלת כדי שההתקשרות לא תמצא תחת איום. בשלב זה כדאי להתמקד באופן סלקטיבי באהבה והכרת התודה הנובעות מהניסיון לתקן. לדוגמא, מטופלת שחשה כי המטפלת שלה מוטרדת הפגינה את דאגתה בכך שהתמקדה בפגישה בסיפורים משעשעים ממקום עבודתה, אשר אכן שיפרו את הרגשת המטפלת. זמן מה לאחר מכן, בשיחה על הפגישה, המטפלת הביעה שמחה והכרת תודה על שהמטופלת אפשרה לה להתייחס אליה באופן זה. כמובן, אין בדברים אלו הזמנה ל"אנליזה הדדית" הכוללת שיתוף הדדי בתכנים ודאגות, אלא לכך שבשלבים מסויימים יש ערך תרפויטי לחווית המטופלת כי היא יכולה לרפא את המטפלת שלה. חוויה זו מקלה בין השאר על חווית המטופלת את עצמה כמרעילה.
לבסוף, גם המטפלת יכולה לגלם את הילדה הזכאית - דפוס אשר מתעורר כאשר המטפלת חשה כי נתנה עוד ועוד רק כדי להידרש לתת עוד על ידי המטופלת התובענית אשר אינה מביעה כל הכרת תודה. בשלב זה המטפלת עשויה להזדהות עם החלק המפוצל של הילדה הנפגעת שנתנה לפוגע עוד ועוד, רק כדי להתבקש להמשיך ולתת או לעשות דברים נוספים. המטפלת עשויה לחוש מנוצלת וראויה להכרה במאמציה הטיפוליים, וכתוצאה מכך לסגת רגשית מהמטופלת, אשר כתוצאה מכך חשה ננטשת.
טיפול בשורדות תקיפה מינית כולל יחסי פיתוי אשר בטיפול מוצלח ילבשו אופי חדש לאורך הזמן. בתחילת הטיפול ולאורך תקופה ממושכת שלו, המטופלת עשויה לחוות ייצוגי עצמי מפוצלים פלרטטניים או פתייניים כמסוכנים ביותר. תכונות אלו הן אלו שהכניסו אותה לצרות מלכתחילה, בחוויתה, ובכל מקרה הפתיינות וההתפתות הן שאפשרו לה לשמר את הקשר לאובייקט המשמעותי. זה הדבר שהיא יודעת לעשות הכי טוב. בתחילת הטיפול הפתיינות מפוצלת ומושלכת בעוד שהמטופלת עצמה משמרת פאסאדה שמרנית ואפילו נוקשה מבחינה מינית כלפי מיניותם של אחרים.
המטופלת עשויה להתלבש באופן פרובוקטיבי ולפלרטט מבלי להיות מודעת להשפעתה על אחרים, כאשר הפער בין הופעתה והתנהגותה לבין העמדה המוצהרת שלה הוא בלתי נתפס. דוגמא לכך היא מטופלת שהגיעה לטיפול לבושה בחצאיות מיני הדוקות ועקבים גבוהים ובעודה יושבת בתנוחה פרובוקטיבית ביותר דיברה בשאט נפש על האופן בו נשים מיוצגות בחברה כאובייקטים, ועל האופן בו גברים מתחילים איתה. המפגש עם חלקים אלו עלול לעורר במטפל תחושות של מתקפה ועוררות מינית בו זמנית. יש מידה של אגרסיביות בפתייתנות, אשר נחווית על ידי מטפלים ככפייתית בנקודה זו, ובו זמנית הפתיינות מעוררת מינית ועוררות זו בתורה מעוררת אשמה על עצם המשיכה למי שחוותה התעללות על ידי דמות סמכות בעבר. בין אם המטפל חש מותקף או מגורה מינית, הוא חווה עוררת יתר כפי שהילדה חוותה בזמנו, ועלול לסגת רגשית כדי להמנע ממעורבות יתר. נסיגה זו עלולה לעורר במטופלת תחושות בושה ורעילות.
אופנות נוספת של פתיינות היא התגרות במטפל על ידי חשיפה חלקית של דינמיקות תוך נפשיות ובין אישיות באמצעות פיסות מתגרות של זכרונות טראומטיים. במצבים אלו לא מדובר בנסיון של המטופלת להחיות זכרונות קשים, לדבר את הבלתי מדובר או אפילו בפחד שלה להיחשף בפני אדם אחר; במקרים אלו מדובר בנסיון לא מודע לגרות ולתסכל את המטפל, ועל המטפל להפריד בזהירות בין ההתגרות לבין קשייה של המטופלת להיזכר או לדבר באופן חופשי. כאשר המטפל מזהה את ההתנהלות המתגרה הוא יכול לשים לה גבולות כפי שהילדה לא יכלה לעשות, ולדון עם המטופלת בדפוס ההתייחסותי המתעורר בחדר.
בתחילת הטיפול המטפל גם הוא עשוי להיות מעורב בדפוס הפלרטטני - הוא עשוי לזהות גוון פלרטטני לא אופייני בקולו כאשר הוא פונה למטופלת, או למצוא עצמו חושף מידע על עצמו באופן בעל גוון אירוטי. לחלופין, המטפל עשוי להיות כל כך מבולבל ומאויים ממשיכתו המינית עד שבתהליך מקביל למטופלת, יפצל חלק זה מחוויתו ויעטה פאסאדה שמרנית ונוקשה אשר תמית את הטיפול ותעורר במטופלת אשמה על עוצמת דחפיה המיניים.
בשלב זה של הטיפול על המטפל לשכנע את המטופלת בכך שרגשות מיניים הם חלק מהחוויה האנושית, תוך שמירה על גבולות הטיפול. שילוב זה של קבלה, נגישות וגבולות הוא שמאפשר למטופלת, בסופו של דבר, להבחין בין פתיינות הרסנית לפתיינות נאותה, וכך להתקרב לאינטגרציה של המיניות שלה עצמה. Newirth (1992) סיכם זאת בצורה מדויקת: "טיפול מוצלח בשורדות פגיעה מינית יכלול יכולת של האישה לחוות עצמה כאישה נחשקת ומינית מבלי שתחווה אשמה ובושה או התקשרות סאדו-מזוכיסטית... רגשות מיניים בהעברה הנגדית יכולים לערב הכרה במטופלת כאדם בעל מיניות ללא איום של פעולה... היכולת להכיר במטופלים כסובייקטים מיניים היא חלק משמעותי באינטגרציית הזהות שלהם". כאשר מטפלים ומטופלים יכולים לצמוח ולהינות מרגשותיהם המיניים זה כלפי זה, טבע הפיתוי ההדדי מתחיל להשתנות.
תקופה מרגשת במיוחד בטיפול בשורדות תקיפה מינית בוגרות היא תקופת "הרומאן האדיפאלי" המהווה עבודת תיקון של השלב בו מתעוררים דחפים מיניים. תחילה, באופן ביישני והססני, המטופלת מפלרטטת באופן מודע יותר עם המטפל כלפיו היא חווה רגשות ילדיים, רומנטיים. היא עשויה להחמיא לו על הופעתו, להביא לו מתנות קטנות ולהביע קנאה סמויה או גלויה בפרטנרית שלו או במטופלים אחרים. היא עשויה להביט בו בכמיהה ובהערצה ילדותית, והמטפל חש מוחמא, נרגש ומשועשע.
אנו מציעות כי המטפל יכיר וישתתף ברומן האדיפאלי. בדומה להורה טוב דיו, הוא יהיה זמין לפנטזיות של המטופלת בעודו שומר על הגבולות הטיפוליים. המטופלת תהיה רגישה ביותר בשלב זה לדחייה או חוסר שביעות רצון ממיניותה החדשה, אך גם לאפשרות של פגיעה מחודשת. במידה ושלב זה עובר בהצלחה, המטופלת תתחיל לחוות רגשות מאוחרים יותר מבחינה התפתחותית. הילדה הביישנית וההססנית הופכת לנערה מתבגרת המתנסה בתספורות חדשות, איפור ואמירות אופנתיות. בדומה למתבגרת הנאבקת על אינטגרציה והבנה של מיניותה, היא תופיע בפגישה אחת באוברול ילדותי, בפגישה אחרת בחליפת עסקים ובפגישה אחרת בביגוד סקסי להפליא. במקביל, המטופלת תבחן האם המטפל מאפשר לה לקחת חלק במערכת יחסים חוץ טיפולית. שורדות תקיפה מינית, ובעיקר אלו שנפגעו על ידי האב, לרוב חוו לפיתה או דחייה קיצוניות שלהן על ידי הפוגע כאשר החלו לפתח קשרים מחוץ לקשר המתעלל.
המטפל בשלב זה עשוי להיות המום למדי למראה מיניותה החדשה של המטופלת ולחוש קנאה, רכושנות או נטישה. לבסוף, כמובן, הוא יחוש מגורה מינית באופן שאינו מלווה באשמה או בושה. כאשר שורדת פגיעה מינית והמטפל שלה יכולים לחוות זה את מיניותו של זה באופן לא קונפליקטואלי יחסית, ולחלוק טווח רחב של רגשות ופנטזיות זה על זה - חלקן אירוטיות - ועדיין לכבד את גבולות הטיפול, משמע שנעשתה כברת דרך טיפולית משמעותית.
כמובן, ארבעת המטריצות ההתייחסותיות שהוצגו אינן מופיעות בקלינקה באופן כל כך ברור וסכמטי. בחדר הטיפולים השינויים והמעברים הם מהירים וחדים, ולא תמיד ברורים. בסופו של דבר, זוהי יכולתו של המטפל לגלם, להבחין ולבסוף לתת משמעות מבלי להכלא בכל אחד מהדפוסים ההתייחסותיים, אשר מניעה את הטיפול ומקדמת את האינטגרציה של העצמי ויחסי האובייקט של המטופלת.
קראו עוד בסיכום של פרק 8 מספרן של דייוויס ופראולי - השפעתה של טראומה על הטראנספרנס והקאונטר-טראנספרנס
Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse. (1994). Jody Messler Davies & Mary Gail Frawley, chapter nine, P. 167- 185. BasicBooks, A Division of Harper Collins Publishers.
